阿米巴痢疾

(一)發(fā)病原因
溶組織內阿米巴有滋養體及包囊兩期。滋養體以往將其分為小滋養體與大滋養體，前者寄生于腸腔中，稱(chēng)為腸腔共棲型滋養體，在某種因素影響下，可使其侵入腸壁，吞噬紅細胞轉變?yōu)楹笳撸Q(chēng)為組織型滋養體。近年來(lái)，分子分類(lèi)學(xué)研究證實(shí)，兩類(lèi)蟲(chóng)株的基因型和表現型各具有明顯的特異性。1993年世界衛生組織根據其同工酶譜、膜抗原與毒力蛋白及編碼基因存在的明顯差異，正式將非致病性蟲(chóng)株命名為迪斯帕內阿米巴(Entamoeba dispar)，而將致病性蟲(chóng)株仍稱(chēng)為溶組織內阿米巴(Entamoeba histolytica)。因此，認為存在腸腔的大部分滋養體為迪斯帕內阿米巴滋養體，為腸腔共棲生物，并不侵入腸壁。而溶組織內阿米巴的滋養體不論其大小，均具有侵襲性，隨時(shí)可吞噬紅細胞，故將這種吞噬紅細胞或不吞噬紅細胞的溶組織內阿米巴滋養體均稱(chēng)為滋養體。滋養體在患者新鮮黏液血便或肝膿腫穿刺液中，均活動(dòng)活潑，5μm/s，以二分裂法增生，形態(tài)變化較大。當其在有癥狀病人組織中，常含有攝入的紅細胞，大小常在20～40μm，甚至50μm，但在腸腔非腹瀉糞便中或有菌培養基中，則大小為10～30μm，不含紅細胞。滋養體內、外質(zhì)分界極為明顯，借助單一定向的偽足運動(dòng)。內質(zhì)內有一個(gè)泡狀核，呈球形，直徑4～7μm，核膜邊緣有單層均勻分布、大小一致的核周染色質(zhì)粒(chromatin granule)。核仁小(僅0.5μm)，常居中，周?chē)鸀槔w細絲狀結構。包囊是滋養體在腸腔內形成，但在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內滋養體逐漸縮小，停止活動(dòng)，變成近似球形的包囊前期，以后變成一核包囊，并進(jìn)行二分裂增生，發(fā)育成為四個(gè)核的成熟包囊，直徑為10～16μm，壁厚125～150nm。溶組織內阿米巴滋養體的形態(tài)，通過(guò)掃描電鏡或透視電鏡的觀(guān)察，發(fā)現其細胞膜厚約10nm，外皮為一層絨毛狀的糖萼(glycocalyx)，胞質(zhì)內含有無(wú)數糖原顆粒和螺旋狀排列的核糖體，無(wú)典型的線(xiàn)粒體、粗面內質(zhì)網(wǎng)和高爾基復合體。滋養體表膜上分布有許多絲狀突起，有直徑0.2～0.4μm圓形的孔，與微胞飲作用(micropinocytosis)有關(guān)，在偽足和微飲管口則無(wú)這類(lèi)小孔，此為溶組織內阿米巴滋養體的特征之一。溶組織內阿米巴的體外培養已從單種培養(xenic cultivation)進(jìn)入單棲培養(monoxenic cultivation)，現已發(fā)展到純性培養(axenic cultivation)及近在軟瓊脂培養基中的克隆化培養。無(wú)生物培養的成功，提供了對阿米巴深入研究的條件，解決了純抗原的制備問(wèn)題。
(二)發(fā)病機制
包囊被吞食后，包囊內的核分裂繼續進(jìn)行，在進(jìn)入小腸下段，滋養體脫囊逸出，隨糞便下降，寄生于盲腸、結腸、直腸等部位的腸腔。以腸腔內細菌及淺表上皮細胞為食。在多種因素的作用下，滋養體侵襲腸黏膜，造成潰瘍，到一定范圍和程度時(shí)，釀成痢疾。一般認為溶組織內阿米巴的致病性因素中，有三種致病因子已在分子水平廣泛研究和闡明：①分子量為260×103半乳糖乙酰氨基半乳糖(Gal/GalNAC)凝集素(由分子量為170×103和35×103的亞單位通過(guò)二硫鍵連接組成的異二聚體)介導吸附于宿主細胞(結腸上皮細胞、中性粒細胞和紅細胞)表面，吸附后還具有溶細胞作用;②阿米巴穿孔素(amoeba perforin)是滋養體胞質(zhì)顆粒中的小分子蛋白家族，當滋養體與靶細胞接觸時(shí)或侵入組織時(shí)就會(huì )注入穿孔素，造成宿主細胞形成離子通道的孔狀破壞;③半胱氨酸蛋白酶是蟲(chóng)體最豐富的蛋白酶，其分子量為30×103，可使靶細胞溶解，并有降解補體C3為C3a，而阻止補體介導的抗炎反應。阿米巴滋養體不僅能吞食紅細胞，并且有迅速觸殺白細胞的能力，這種觸殺力的強弱，可以作為判斷蟲(chóng)株毒力的指標。宿主的健康狀況及滋養體的毒力程度可能與造成病變有關(guān)，滋養體的毒力并非固定不變的，可以通過(guò)動(dòng)物傳代而增強，也可在多次人工培養后而減弱。某些革蘭陰性菌可以增強滋養體的毒力，如產(chǎn)氣莢膜桿菌等可以明顯增強實(shí)驗動(dòng)物感染率和病變程度。
阿米巴痢疾的病變部位多發(fā)生于盲腸或闌尾，也易累及升結腸、乙狀結腸及直腸，偶及回腸下段。病變以局限性黏膜下小膿腫開(kāi)始，其孤立散在分布。組織破壞逐步向縱深發(fā)展，自黏膜下層直至肌層，形成口小底大的典型燒瓶樣潰瘍。早期病變僅可見(jiàn)黏膜小潰瘍，表面周?chē)陨戏吘壊徽R，潰瘍表面可見(jiàn)深黃色或灰黑色壞死組織，在其深部可找到滋養體。潰瘍與潰瘍之間的黏膜一般正常，如無(wú)繼發(fā)細菌感染，則無(wú)炎癥反應。但由于黏膜下組織較為疏松，故滋養體可順長(cháng)軸向兩側擴展，使大量組織溶解而形成多竇道相通的蜂窩狀區域。潰瘍底部的血管有血栓形成，但有時(shí)病變可破壞小動(dòng)脈釀成嚴重甚至危及生命的出血。潰瘍亦可穿破肌層直至腸壁，使后者變得極薄，腸內容可以滲漏至腹腔，或穿破腸壁，造成局限性腹腔膿腫或彌漫性腹膜炎。滋養體也可進(jìn)入門(mén)靜脈血流，在肝內形成膿腫，且可以栓子形式流入肺、腦、脾等組織與器官，形成膿腫。在慢性病變中，息肉樣殘片可伸向腸腔。潰瘍愈合后仍可見(jiàn)到瘢痕痕跡。由于滋養體反復侵入黏膜，加以細菌繼發(fā)感染，致使腸黏膜組織對阿米巴刺激的增生反應，伴慢性炎癥和纖維化，可出現大塊狀肉芽腫，成為阿米巴瘤(amoeboma)，多見(jiàn)于盲腸、橫結腸、肛門(mén)直腸交接處，質(zhì)硬，難以與大腸癌相鑒別。病變在顯微鏡下所見(jiàn)，組織壞死伴少量的炎癥細胞，以淋巴細胞和漿細胞浸潤為主，由于滋養體可溶解中性粒細胞，一般中性粒細胞極少見(jiàn)，但有細菌繼發(fā)感染時(shí)，仍可見(jiàn)到較多中性粒細胞。阿米巴滋養體滿(mǎn)布于整個(gè)病損中，尤其多見(jiàn)于病損擴展的邊緣，甚至在鄰近的正常組織中也有存在。