小兒遠端腎小管酸中毒

(一)發(fā)病原因原發(fā)性dRTA為常染色體顯性或隱性遺傳，繼發(fā)性dRTA者常是由于其他疾病影響到腎小管功能所致，可見(jiàn)于高丙種球蛋白血癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D中毒、移植腎排斥反應、髓質(zhì)海綿腎、梗阻性腎病、特發(fā)性高鈣尿癥腎鈣化、Wilson病、失鹽性先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、藥物及毒素導致腎損害(如鋰、兩性霉素B、甲苯、地高辛等)。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制 dRTA的主要缺陷在于遠端小管泌H+功能的不足。腎皮質(zhì)集合管上皮細胞中存在一種間介細胞(intercalated cell)，其腔膜上有H+-ATP酶(質(zhì)子泵)，能分泌H+，H+與管腔內的NH3和NaHP04結合后以NH+4和H2PO-4形式排出體外。而髓質(zhì)集合管主細胞(principal cell)具有吸收鈉、排出鉀的作用。這兩種細胞的功能障礙可導致泌H+不足，目前認為有以下幾種機制：
(1)分泌型(secretory defect)：H+-ATP酶功能障礙，小管上皮不能分泌H+。
(2)反漏型(gradient defect)：細胞膜缺陷使H+通透性增高，H+反流入小管上皮細胞。
(3)速率依賴(lài)型(rate-dependent defect)：質(zhì)子泵泌H+速率下降。
(4)電壓依賴(lài)型(voltage-dependent defect)：使管腔內負電位差減低。原發(fā)性dRTA的基因突變有兩種。常染色體顯性遺傳主要涉及細胞Cl-HCO3-陰離子交換轉運蛋白(AE1)基因的突變。常染色質(zhì)隱性遺傳則涉及質(zhì)子泵B亞基的缺陷(ATP6B1)。
2.病理生理 正常情況下，在遠端腎小管和集合管是通過(guò)H+-Na+交換分泌H+，以調節酸堿平衡。本病時(shí)遠端腎小管排H+障礙，H+在體內積聚，尿NH+4和可滴定酸(TA)排出減少，引起代謝性尿酸化障礙和酸中毒。由于遠端腎小管H+-Na+交換減少，導致K+-Na+交換占優(yōu)勢，使大量K+丟失，造成低鉀血癥。同時(shí)Na+回吸收減少，引起低鈉血癥和繼發(fā)性醛固酮增多，以增加Na+和Cl-的吸收。Cl-的潴留造成高氯血癥。長(cháng)期低鉀使遠端腎小管濃縮功能受損，出現多飲、多尿。持續酸中毒導致機體動(dòng)用骨緩沖系統，骨中的鈣、磷游離入血，尿鈣排出增加，血鈣降低，因而刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，促進(jìn)骨質(zhì)溶解破壞，減少骨質(zhì)生成，使尿鈣進(jìn)一步增多，抑制磷的再吸收，使尿磷增多，血磷降低。堿性尿有助于濃度增高的尿鈣、尿磷形成腎結石和腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉著(zhù)，繼而引起腎間質(zhì)損害，最終導致腎功能不全，枸櫞酸鹽是尿鈣溶解的重要因素，酸中毒時(shí)，枸櫞酸鹽排出減少，重吸收增加，促進(jìn)腎鈣化。