母兒ABO血型不合

(一)發(fā)病原因
ABO血型不合是我國新生兒溶血病的主要原因，占96%，也是高膽紅素血癥常見(jiàn)原因，占28.6%。國外統計ABO血型不合約占出生數15%，有臨床癥狀者3%。我國統計ABO血型不合妊娠占總出生數的27.7%，其中20%發(fā)病，有臨床癥狀者5%。1995年6月召開(kāi)的全國新生兒黃疸學(xué)術(shù)會(huì )議上，有關(guān)高膽紅素血癥的論文23個(gè)省市共68篇，共計總結約11610病人，從病因來(lái)看溶血或作為第2位(17篇)或第3位(18篇)，所以看來(lái)溶血是常見(jiàn)原因，而溶血中又以ABO血型不合占第1位。國內自1994年至今文獻中有較多對新生兒溶血病做了血清分析的文章。這些多是輸血雜志等發(fā)表的，數量較大。其中主要為孕產(chǎn)婦的主要有4家，共5971人，在這當中O～A不合的2277人，O～B不合的1858人，前者為后者的1.22倍。他們還做了抗A抗B的抗體效價(jià)，效價(jià)高于1∶128時(shí)新生兒溶血病的發(fā)病率就較高。因此做抗體效價(jià)對疾病發(fā)生與否及臨床對策都有關(guān)系。
本癥第1胎發(fā)病占40%～50%，因為O型婦女在孕前常已受其他原因的刺激[如腸道寄生蟲(chóng)感染，注射傷寒菌苗、破傷風(fēng)或白喉類(lèi)霉素，它們具有A及(或)B血型物質(zhì)，某些植物亦具有A、B血型物質(zhì)]使機體產(chǎn)生IgG抗A、抗B抗體，懷孕后這類(lèi)抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內可引起溶血，雖然母嬰ABO血型不合很常見(jiàn)，但真正發(fā)生AB0血型不合溶血病要少得多，這是因為：
①I(mǎi)gG抗A或抗B抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內后，經(jīng)血型物質(zhì)中和、組織細胞的吸附部分抗體被處理掉;
②胎兒紅細胞A或B抗原位點(diǎn)少，僅為成人的1/4，抗原性較成人弱，反應能力差，故發(fā)病較少。
(二)發(fā)病機制
血型是人體的一種遺傳性狀，像人體的許多其他性狀一樣受染色體上的基因控制。目前已經(jīng)發(fā)現的人類(lèi)血型抗原有400多種，每個(gè)血型系統按孟德?tīng)柖瑟毩⑦z傳。
胎兒從父方遺傳的紅細胞血型抗原，若為其母所缺乏，這一抗原在妊娠、分娩期間可通過(guò)破損的絨毛或通過(guò)絨毛上皮裂隙進(jìn)入母體，激發(fā)產(chǎn)生相應的免疫抗體，抗體再通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內，與胎兒紅細胞上的抗原結合，可使之凝集破壞而發(fā)生溶血。Rh血型不合時(shí)，帶有Rh(+)抗原的胎兒紅細胞通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入Rh(-)母親的血液，產(chǎn)生相應的血型抗體，此抗體又經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，作用于紅細胞而導致溶血。Rh血型不合，胎兒紅細胞經(jīng)胎盤(pán)出血進(jìn)入母體循環(huán)中，被母體脾臟的巨噬細胞所吞噬，需要經(jīng)相當時(shí)間才能釋放出足夠量的Rh抗原，該抗原抵達脾臟淋巴細胞的相應抗原受體而產(chǎn)生Rh抗體，這種初發(fā)免疫反應發(fā)展緩慢，常歷時(shí)2個(gè)月以上甚至長(cháng)達6個(gè)月，且所產(chǎn)生的抗體較弱并系不通過(guò)胎盤(pán)的IgM。由于胎兒紅細胞進(jìn)入母體較多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，故第一胎胎兒分娩時(shí)僅處于原發(fā)免疫反應的潛伏階段，即使經(jīng)胎盤(pán)出血發(fā)生得較早，但因前述原因，一般第1胎的發(fā)病率很低。當發(fā)生原發(fā)免疫后再次懷孕，即使經(jīng)胎盤(pán)出血的血量很少，亦能很快地發(fā)生次發(fā)免疫，IgG抗體迅速上升，通過(guò)胎盤(pán)與胎兒的紅細胞結合導致溶血。約有1%的Rh溶血病發(fā)生在第1胎，這是由于部分孕婦曾接受過(guò)Rh血型不合的輸血，或另有少數Rh陰性孕婦當她尚為胎兒時(shí)，由于她的母親是Rh陽(yáng)性，因此存在血型不合，若此時(shí)母親(孕婦)的血有少量經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內而使之發(fā)生了初發(fā)免疫反應，這樣當孕婦在第一次妊娠其胎兒是陽(yáng)性時(shí)，只要有少量胎兒血進(jìn)入孕婦體內即可發(fā)生次發(fā)免疫反應，產(chǎn)生足夠量的IgG抗體引起發(fā)病，這就是所謂的“外祖母學(xué)說(shuō)”。
ABO血型不合多見(jiàn)于母親為O型，具有免疫性抗A及抗B抗體，胎兒多數是A型，特別多見(jiàn)于A(yíng)1型，其次為A2型及B型。理論上倘若母親為A型或B型，與胎兒血型不合，也會(huì )使胎兒發(fā)病，但實(shí)際上極少發(fā)生。多見(jiàn)于O型母親的原因是其抗A、抗B免疫抗體比B型的抗A效價(jià)，及A型的抗B效價(jià)為高;并且O型的抗A、抗B抗體主要是IgG，而A型的抗B及B型的抗A抗體主要是IgM，IgG抗體為不完全抗體，分子量較小，能通過(guò)胎盤(pán)，而IgM抗體是完全抗體，分子量較大，不能通過(guò)胎盤(pán)。ABO血型不合可于第1胎發(fā)病。ABO血型系統同時(shí)存在d然抗體與免疫抗體。免疫性抗A或抗B抗體產(chǎn)生的原因尚未完全明了，目前認為可能是：
①母體與胎兒ABO血型不合，胎兒紅細胞經(jīng)胎盤(pán)出血進(jìn)入母體，使母體免疫所致。
②在自然界中存在A(yíng)或B型抗原物質(zhì)(如食物、細菌等)。它可以引起人體發(fā)生免疫，而產(chǎn)生此種抗體。
③非特異性刺激如注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素、傷寒、副傷寒疫苗等可刺激人體產(chǎn)生此種抗體。由于母親在妊娠之前可有此種抗體存在，因此，ABO溶血病常于第1胎即發(fā)病。正常人血清中的血型抗體為d然抗體，這種抗體不是由于A(yíng)或B血型抗原的刺激而產(chǎn)生的，它是IgM。d然抗體與免疫抗體的性質(zhì)不同：
①前者是一種完全抗體，而后者是一種不完全抗體。
②人體分泌的A或B血型物質(zhì)只能中和自然抗體，而不能中和免疫抗體。
③只有免疫抗體能通過(guò)胎盤(pán)并導致新生兒溶血病。免疫抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)后，與相應的胎兒紅細胞表面抗原位點(diǎn)結合，覆蓋抗體的紅細胞主要在脾臟內被破壞和清除，因而造成溶血。體內這一溶血過(guò)程不需要補體參與。由于新生兒的紅細胞膜具有A或B抗原位點(diǎn)較少的特點(diǎn)，因而與其紅細胞結合的免疫抗體數量亦較少，故ABO溶血病的病情大多較Rh溶血病為輕。