下腰椎不穩癥

(一)發(fā)病原因
病因大多為退變所致。
(二)發(fā)病機制
1.概述 由于髓核內含水率高達90%，因此，在正常情況下，椎間盤(pán)具有良好的彈性。但隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，其含水率逐年降低，并隨著(zhù)含水量減少而使椎間高度下降，以致由于此種回退而引起腰椎不穩。一般認為，腰椎不穩是腰椎退行性改變的早期表現之一，而外傷與勞損等與退變又具有密切關(guān)系。與此同時(shí)，小關(guān)節面、關(guān)節囊以及椎間盤(pán)的軟骨盤(pán)最容易受到損傷，使軟骨纖維化、厚度減小和骨質(zhì)致密化。損傷程度不同，可引起不同程度的顯微骨折(microfracture)，且大多見(jiàn)于軟骨下方。與此同時(shí)，滑膜可出現急性炎性反應，有液體滲出，漸而滑膜增厚，并可導致關(guān)節周?chē)睦w維化。如損傷相對較輕，可通過(guò)組織修復而很快恢復。反復的損傷累積或較重的損傷可引起一系列變化：隨著(zhù)椎間盤(pán)高度減小，小關(guān)節的重疊程度加大，同時(shí)，黃韌帶可增厚或松弛，以致椎管與神經(jīng)根管變窄。反復損傷將使腰椎不穩的時(shí)間延長(cháng)，不易恢復原有的穩定性。
2.分期 除外傷性病例外，本病是一種逐漸發(fā)生、發(fā)展的慢性疾患。在一般情況下，將腰椎不穩癥分為以下3個(gè)階段：
(1)早期退變期：即本病的開(kāi)始階段，以動(dòng)力性不穩為主，故也叫功能障礙期。此時(shí)小關(guān)節囊稍許松弛，關(guān)節軟骨可呈現早期纖維化改變。此時(shí)，如施加外力，可使椎體出現移位;但此期一般臨床癥狀較輕，即使有急性癥狀發(fā)作也可很快恢復正常。
(2)不穩定期：隨著(zhù)病變的加劇，促使小關(guān)節囊松弛度增加，關(guān)節軟骨及椎間盤(pán)退變明顯，并易出現各種臨床癥狀，動(dòng)力性攝片可見(jiàn)椎體異常移位。生物力學(xué)測試表明，在此階段，不穩定節段最容易出現椎間盤(pán)突出。
(3)畸形固定期：隨著(zhù)病變的進(jìn)一步發(fā)展，由于小關(guān)節及椎間盤(pán)周?chē)琴樀男纬啥辜怪\動(dòng)節段重新獲得穩定，此時(shí)出現較為固定的畸形。病理檢查可見(jiàn)小關(guān)節軟骨退變已到晚期，纖維環(huán)與髓核中可有明顯破裂與死骨，邊緣可見(jiàn)骨刺。固定畸形及骨贅的過(guò)度增生常使椎管的口徑發(fā)生改變，此時(shí)由于椎節不再松動(dòng)，因此“椎節不穩”這一診斷亦將被“椎管狹窄”所取代。
3.刺激與壓迫癥狀 椎間盤(pán)退變及椎節松動(dòng)均可通過(guò)直接壓迫馬尾神經(jīng)或是刺激竇椎神經(jīng)而引起癥狀。相關(guān)癥狀在早期表現為動(dòng)力性特征，并隨著(zhù)時(shí)間的推移、病理改變的發(fā)展及各種附加因素的作用而日益加劇。但后期一旦轉為椎節增生性椎管狹窄，則原有的椎節不穩癥狀反而消逝，并逐漸被椎管狹窄癥狀所取代。其機制如圖1所示。