(一)治療
1.非手術(shù)療法 對于退變性腰椎不穩癥的治療，一般首先選擇非手術(shù)療法，其內容包括：
1)避免腰部的旋轉活動(dòng)，以減少對不穩節段的剪力。
(2)減肥，防止過(guò)剩體重局限在腹部，以減少對脊柱前凸的拉力。
(3)使用腰圍制動(dòng)，減少對不穩節段的壓力。
(4)訓練和鼓勵患者持久地進(jìn)行腹背肌功能練習，以強有力的腰背肌恢復不穩定節段的穩定性。
如果非手術(shù)療法不能奏效，則應考慮手術(shù)治療。
2.手術(shù)療法
(1)概述：穩定腰椎的手術(shù)有后路和前路之分，過(guò)去多做后路手術(shù)，如橫突植骨融合術(shù)、小關(guān)節植骨融合術(shù)、“H”形骨塊椎板植骨術(shù)以及用機械棒固定手術(shù)等，但從解剖學(xué)和生理學(xué)的角度來(lái)看，以椎體間植骨融合術(shù)最為合適。它不但能解除腰椎屈伸方向的不穩，也能同時(shí)解除因屈伸方向不穩而產(chǎn)生的側向不穩和旋轉不穩。如果腰椎不穩發(fā)展到畸形，并導致馬尾或神經(jīng)根受壓時(shí)，則要在解除壓迫的同時(shí)行穩定手術(shù)。此時(shí)如何選擇術(shù)式，應視患者的情況及醫師的習慣來(lái)考慮。
(2)腰椎椎節融合術(shù)的要求：理想的融合術(shù)應在對脊柱結構的破壞以及對功能和活動(dòng)度影響都盡可能小的前提下，達到以下目的：
①重建脊柱受累椎節的穩定。
②矯正畸形及防止畸形的發(fā)展。
③恢復椎節高度。
④消除癥狀。
(3)后路融合術(shù)：
①概述：脊柱后路融合主要分兩大類(lèi)：一是固定棘突，即Albee法和雙鋼板固定棘突術(shù)等;另一大類(lèi)是固定椎間小關(guān)節及椎板，即Hibbs法、改進(jìn)Hibbs法、King小關(guān)節螺釘固定法等。兩者綜合應用者較多。脊柱的固定現已基本摒棄雙鋼板固定棘突術(shù)，而代之以Steeffe鋼板、Luque桿、Harrington棍、椎弓根螺釘等技術(shù)。
②Hibbs脊柱后融合術(shù)：行正中縱行切口，沿皮膚切開(kāi)深筋膜和棘上韌帶。依次自骨膜下剝離棘突、椎板及小關(guān)節突上鑿起小骨片，翻在旁邊，并使相互有部分重疊。上面再植入適量自體骨，以增加其植骨量，促進(jìn)融合，然后縫合筋膜。
③“H”形植骨融合術(shù)：顯露椎板同前。切除要融合的脊椎的棘突間的軟組織。若融合3節脊椎，則保存中間的棘突。椎板以小鑿造成粗糙面。按融合范圍，先在髂骨外板測量好植骨塊的長(cháng)度和寬度，隨即用骨刀取出該骨塊。用咬骨鉗將該骨塊兩頭咬開(kāi)，使呈“H”形骨槽。下降手術(shù)臺上、下兩端，融合處的上、下棘突即可自行分開(kāi)些。放入修剪成形的植骨塊，用手向椎板方向壓迫植骨塊，同時(shí)回升手術(shù)臺上、下端。在植骨塊兩旁和下面植入小骨塊，以促進(jìn)愈合。
④橫突間融合術(shù)：
A.麻醉、體位及切開(kāi)：全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥位，在骶棘肌的外側緣做縱行切口，下端略彎曲與髂后上棘相遇。切開(kāi)皮膚、皮下組織，電灼止血。
B.顯露橫突：在骶棘肌的外緣切開(kāi)腰背筋膜，將骶棘肌推向中線(xiàn)，即可用手在切口的深部觸及橫突。沿橫突背側將附著(zhù)于其上的肌肉、韌帶做骨膜下剝離，顯露橫突的背側，用紗布壓迫止血。繼而再向內側剝離并顯露小關(guān)節突，用骨刀把關(guān)節突的軟骨面削除，壓迫止血。
C.放置骨塊：用骨刀將附著(zhù)于髂后上棘的肌肉做骨膜下剝離，顯露髂后上棘。根據所需融合的長(cháng)度，用骨刀鑿下一層髂骨皮質(zhì)的骨塊，并取許多碎骨片。將取下的大骨塊縱行跨越所需融合的腰椎和骶椎，骨塊的上端放在橫突上，下端放在骶骨已鑿成的粗糙面上。對準植骨塊中部，用一枚螺釘穿過(guò)植骨塊和中間的一個(gè)橫突。再把許多小碎骨片放在小關(guān)節間及其附近，壓平，使之相互接觸而無(wú)空隙。
在臨床上，后路融合術(shù)往往在腰椎椎管探查后進(jìn)行。因此，無(wú)法行棘突間或椎板間植骨。由于橫突間植骨有融合不牢固的擔心，因此往往同時(shí)采用各種脊柱固定術(shù)。
作者認為，椎管探查術(shù)后，施行Steeffe鋼板固定加橫突間融合術(shù)比較可取。用Steeffe鋼板可固定3個(gè)椎體(或節段)。如腰5～骶1節段存在滑脫，可固定腰4、5及骶1三個(gè)節段。既可起到固定作用，又能糾正脫位，配合應用有較好效果。
(4)前路融合術(shù)：前路融合術(shù)亦較為多用，包括腰椎間盤(pán)也可從前路摘除，術(shù)后再行前路融合術(shù)。這里介紹一種經(jīng)腹膜后椎體前外側面行椎體間植骨融合的技術(shù)。
①體位：仰臥位，骶部對準手術(shù)臺的腰橋。將腰橋升起，使腰椎間隙增寬，便于操作。術(shù)前在腰部之下先放一張X線(xiàn)片，以便術(shù)中攝片定位。雙膝屈曲，膝下墊枕，放松腹部肌肉。
②顯露椎節前方：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯成功后，取左側下腹部中線(xiàn)旁切口或左腹斜切口。由臍上約3～4cm處開(kāi)始至恥骨上方，距中線(xiàn)約2～3cm處做中線(xiàn)旁縱行切口(圖8)。沿腹直肌前鞘做直線(xiàn)切開(kāi)。找出腹直肌內緣，向外側拉開(kāi)，顯露腹直肌后鞘。在距中線(xiàn)4～6cm處，小心縱行切開(kāi)腹直肌后鞘。注意勿切開(kāi)或損傷位于深層的腹膜。提起腹直肌后鞘邊緣，將腹直肌后鞘與腹膜向外鈍性解剖分開(kāi)，并酌情向上傾斜手術(shù)床，用裹紗布的手指行腹膜外分離到腹膜反折處，將腹膜及下腹腔臟器向中央牽開(kāi)。推開(kāi)腹膜后脂肪，將腹膜自腰大肌筋膜上分開(kāi)。在切口下段可顯露髂總動(dòng)靜脈和跨過(guò)其上的輸尿管。輸尿管應隨同腹膜拉向中線(xiàn)。小心保護血管和輸尿管，繼續向中線(xiàn)分離，即可顯露腰椎和骶椎前外側。腹主動(dòng)脈分叉一般在腰4～5椎間盤(pán)處;而腰5骶1椎間盤(pán)在主動(dòng)脈分叉以下，此處正位于腰椎向前的生理弧度與骶椎向后的生理弧度的分界線(xiàn)，明顯向前凸出，稱(chēng)骶骨岬，可作為定位標志。如果術(shù)中定位有困難，可在手術(shù)臺上攝X線(xiàn)片定位。如果要確定椎間盤(pán)有無(wú)病變，可用注射器向椎間盤(pán)中心部位注入靜脈用生理鹽水，如容量超過(guò)0.5ml，則證明椎間盤(pán)有病變。切開(kāi)軟組織前，應先做穿刺;否則，若不慎，會(huì )損傷靜脈，則出血很多，修補困難。從椎體的左側分離軟組織，尋找椎體側前方腰橫動(dòng)脈，分離結扎或貫穿縫合之。注意切不可用電灼，因為這些血管直接來(lái)自腹主動(dòng)脈，電灼時(shí)如損傷腹主動(dòng)脈，可引起致命的大出血。再切開(kāi)前縱韌帶，小心做骨膜下剝離，將骨膜連同腹主動(dòng)脈及下腔靜脈一齊拉向右側，將椎體與椎間隙完全顯露出來(lái)。
③椎節鑿骨：在椎間盤(pán)上、下軟骨附著(zhù)處的上、下椎體上用骨刀鑿開(kāi)，兩側亦鑿斷。鑿入約2.5cm，將該部分椎間盤(pán)連同上、下軟骨板及薄層椎體骨松質(zhì)一并取出，然后用刮匙刮除剩余的椎間盤(pán)組織，直至見(jiàn)到后縱韌帶。切勿穿透或損傷后縱韌帶。此手術(shù)在退變性腰椎不穩手術(shù)中，常在腰5和骶1之間進(jìn)行。
④植入骨塊：從髂前上棘向后沿髂骨嵴做切口，顯露髂骨翼，做兩側骨膜下剝離。然后，取有雙層皮質(zhì)的全厚髂骨塊，使髂骨翼的上緣即其嵴對向前方，雙層骨皮質(zhì)對向兩側，高度略高于椎間盤(pán)的高度。將植骨塊緊密地錘入椎間隙內。若為腰椎椎體間植骨，錘緊后應使骨塊前緣略低于椎體前緣平面。若在腰5骶1平面手術(shù)，則將手術(shù)臺尾端降低。先在植骨塊前中部擰一螺釘與骨面垂直。螺釘長(cháng)度以透過(guò)植骨塊及腰5椎體為度。將骨塊嵌入該間隙，然后用特制螺絲旋鑿將螺釘擰緊(圖9)。搖平手術(shù)臺，以利擠緊植骨塊，將植骨塊多余部分咬圓。左側切口對腰3～4及腰4～5間隙的融合術(shù)效果較好，而且也比較安全。
⑤術(shù)后處理：術(shù)后1～3天偶有腹脹，可行胃腸減壓，待自行排氣后即可取消。拔出胃腸減壓管后，即可停止輸液，開(kāi)始進(jìn)食。術(shù)后2～3天攝腰椎側位X線(xiàn)片觀(guān)察骨塊的位置。術(shù)后2周可用石膏腰圍幫助固定，下地活動(dòng)。不然，需臥床休息10周方可帶軟腰圍下地活動(dòng)。
作者認為，此法操作避開(kāi)了髂總動(dòng)、靜脈，不干擾骶前神經(jīng)叢，植骨融合率高，尤其對已有輕度馬尾或神經(jīng)根壓迫癥狀的患者，由于切除了病變椎間盤(pán)，起到了減壓作用，術(shù)后癥狀立即改善。
3.用界面固定技術(shù)治療下腰椎不穩癥 作者于1991年同美國紐約州立大學(xué)脊柱外科中心Yuan教授進(jìn)行學(xué)術(shù)交流時(shí)發(fā)現，將螺釘樣植入物置于頸椎椎體間關(guān)節處，可以獲得令人滿(mǎn)意的固定作用。2年后，作者又在美國圣迭戈所舉行的北美脊柱學(xué)會(huì )學(xué)術(shù)大會(huì )上見(jiàn)到用于腰椎及腰骶部的螺釘狀制成品及有關(guān)論文，并就此與有關(guān)的學(xué)者交換了看法。大家比較一致地認為，選擇此種設計用于治療下腰椎的失穩，較之其他術(shù)式具有更多的優(yōu)點(diǎn)，且在操作上易于掌握。
(1)界面內固定器簡(jiǎn)介：界面內固定器種類(lèi)較多，實(shí)質(zhì)上其基本結構相似，是一個(gè)空心、周邊可讓骨痂或血循環(huán)穿過(guò)的籠狀(或箱狀)結構物，故稱(chēng)之為“通透性腰椎椎體間后路融合箱(籠)”(Opti Fuse Threaded Fusion Cage of PLIF)。此植入物不僅可用于后路手術(shù)，亦可用于前路手術(shù)。由于其外形似螺釘狀，故亦簡(jiǎn)稱(chēng)之為“腰椎螺紋狀通透性融合器”，又可稱(chēng)為“螺紋融合器”或Cage(鳥(niǎo)籠)(圖10)。
(2)界面內固定器的結構、型號及工具：
①材料：主要為高強度鈦合金制成，無(wú)毒，不致畸，不致癌，且與人體組織生物相容性最佳。因其為無(wú)磁或弱磁性，故對行MRI檢查及通過(guò)機場(chǎng)安檢門(mén)檢查等均無(wú)影響。
②結構：各種Cage的結構大致相似，外殼呈螺紋狀，內為空芯的圓柱體，使用時(shí)與椎體矢狀徑呈平行狀植入椎間隙處，左右各1枚;或用1枚長(cháng)斜形Cage插入椎間隙。
③力學(xué)強度測試：正常腰椎間關(guān)節所承受的壓應力均低于90.72kg。力學(xué)測試表明，此類(lèi)裝置在負載100kg狀態(tài)下，經(jīng)數千次測試，未見(jiàn)受損或變形。事實(shí)上，數月后，當其完全與周?chē)琴|(zhì)融合成一個(gè)整體時(shí)，則具有與椎體相似的力學(xué)強度。
④界面內固定用于腰椎不穩的基本原理：用于腰椎不穩的界面內固定技術(shù)，其基本原理主要是以下4個(gè)方面：
A.撐開(kāi)-壓縮機制：即通過(guò)Cage上螺紋(絲)的旋入而使小于螺紋外徑的椎節開(kāi)口逐漸撐開(kāi)，因椎節周?chē)募∪狻㈨g帶及纖維環(huán)均處于張應力增加狀態(tài)，以致形成椎節穩定的“撐開(kāi)-壓縮張力帶”作用。此時(shí)，植入物與周?chē)琴|(zhì)呈嵌合狀緊密接觸，不易滑出或滑入。
B.恢復與增加椎節的高度：植入的Cage在使椎節獲得撐開(kāi)效果的同時(shí)，亦可使其高度增加5%～10%，減去局部缺血、壞死所致的高度丟失，至少仍可獲得較其他植入物為優(yōu)的療效。
C.穩定椎節：植入的Cage對椎節上下椎骨具有較強的握持力，加之上下兩端拱石(Keystone)狀結構的抗旋轉作用，可使椎節處于高穩定狀態(tài)及具有良好的抗剪力效應，術(shù)后早期即具有近似正常或高于病節的穩定性。
D.與界面強度相關(guān)的因素：植入的Cage螺紋愈深，長(cháng)度愈大，與骨組織接觸面愈多，骨組織本身的密度愈高，其界面強度亦愈大，因而拉拔力亦隨之增高，從而更增加了其穩定性，尤其在術(shù)后早期階段。
⑤型號：視種類(lèi)不同而有所差別，一般類(lèi)型的植入物依據其直徑不同分為大、中、小共3種，再按其長(cháng)度每型又有3種規格，因此共有9種型號。
A.小號：直徑為14mm，長(cháng)度有20、23及26mm 3種規格。
B.中號：直徑16mm，長(cháng)度亦有20、23及26mm 3種規格，以前路手術(shù)多用。
C.大號：直徑18mm，長(cháng)度與前者相同，在國人后路手術(shù)中較少使用，可用于椎節較大及椎節過(guò)松病例的前路施術(shù)。
(3)病例選擇：
①手術(shù)適應證：主要用于下腰椎不穩癥患者，具體要求如下：
A.年齡：以18歲以上的成年人為宜。
B.臨床癥狀特點(diǎn)：若患者站立或行走時(shí)出現腰和(或)下肢癥狀，平臥后癥狀消失或明顯減輕，則表明其具有行椎節融合術(shù)的基本條件。
C.全身狀態(tài)：要求患者體質(zhì)及精神狀態(tài)良好、術(shù)后能合作。
②手術(shù)禁忌證：下列情況不宜選擇：
A.椎體滑脫：超過(guò)Ⅰ°以上的腰段或腰骶段椎節滑脫而又未行椎節復位固定者。
B.施術(shù)椎節有病變者：例如椎節感染、椎節終板硬化及腫瘤等。
C.其他：指年邁體弱、難以承受手術(shù)及精神狀態(tài)欠佳、術(shù)后難以合作者。
(4)術(shù)前準備：
①患者準備：除按腰椎后路或前路手術(shù)常規進(jìn)行術(shù)前各項準備外，主要是對施術(shù)椎節做詳細的影像學(xué)測量，獲取正確數據，以便于選擇相應型號的植入物。
A.X線(xiàn)攝片：主要為后前位及側位。
B.CT或MRI檢查：測定椎節前后徑長(cháng)度及觀(guān)察周?chē)M織狀態(tài)。
②選擇相應尺寸的植入物：
A.長(cháng)度：椎節前后徑小于30mm者，選用20mm長(cháng)度的Cage;椎節前后徑大于32mm者，則用26mm的Cage;椎節前后徑介于30～32mm之間者，可選用23mm規格的Cage。要求Cage距椎節前緣及后緣均大于3mm。前路施術(shù)時(shí)，Cage的長(cháng)度一般較大。
B.直徑：對椎節狹窄者，選用14mm規格;對椎節明顯松動(dòng)不穩者，一般用16mm規格。前路手術(shù)時(shí)可酌情選用16mm或18mm規格。原則上要求植入物能支撐椎節的正常高度，并嵌入上下椎體內各2～3mm。椎間隙高度測量如圖11所示。椎節前緣上下間距為WX，椎節后緣上下間距為YZ，取兩者平均值即可。
③術(shù)前檢查：除前述的影像學(xué)檢查外，尚應注意以下內容：
A.詳細的病史：包括現病史及過(guò)去史。既往有手術(shù)史者，可因瘢痕組織的存在而增加手術(shù)的難度，易出現并發(fā)癥;曾有脊髓造影或椎管內藥物注射史的病例，易伴有粘連性蛛網(wǎng)膜炎而影響手術(shù)療效。
B.全面的體格檢查：除用于確診的全面查體外，尤其應注意神經(jīng)系統方面的檢查，包括肌力、感覺(jué)及反射等，并詳細記錄,以便手術(shù)前后對比。肥胖、身材矮小及腰部畸形常增加手術(shù)的難度及并發(fā)癥發(fā)生率。在雙椎節以上病變者，療效亦受影響。
C.必要的輔助檢查：包括血、尿、便常規，出、凝血時(shí)間，肝、腎功能，心電圖及其他相應的影像學(xué)檢查等。
(5)后路手術(shù)步驟：
①麻醉：以全身麻醉為宜，亦可選用局部麻醉或硬膜外麻醉，但后兩者對腰部肌肉放松的效果較差。
②體位：取俯臥位，酌情選用弓形架(圖12～14)。
③切口：后路正中縱形切口，長(cháng)度12～16cm(圖15)。
④顯露病變椎節：依序切開(kāi)諸層，分離雙側骶棘肌，顯露棘突兩側椎板及椎板間隙，切開(kāi)棘上及棘間韌帶后再切除黃韌帶，即顯露患節硬膜囊(圖16～18)。
⑤Cage植入技術(shù)(以CHTF植入物為例)： A.插入鋸芯：先用尖刀將施術(shù)椎節后縱韌帶橫形切開(kāi)，用髓核鉗摘除內容物，再將直徑9mm的第三代鋸芯插入椎間隙，深度為15mm。一般從側后方插入較為安全，但需避開(kāi)(或牽開(kāi))脊神經(jīng)根。
B.環(huán)鋸鉆孔：選用與鋸芯配套的環(huán)鋸套至鋸芯外方，并向深部鉆入。其深度可根據鋸心上的刻度掌握，一般為25～30mm(圖19)。
C.摘除椎節內組織：當環(huán)鋸探至25～30mm時(shí)，應連同椎節內組織一并取出，包括椎節內的髓核、軟骨板及其下方的骨質(zhì)。術(shù)時(shí)應注意保護硬膜囊及脊神經(jīng)根。為避免傷及兩側的神經(jīng)根及其周?chē)埽蛇x用相應型號的C拉鉤。或墊以棉片加以保護。之后，用髓核鉗摘除椎節內的殘留組織，并用冰鹽水沖洗干凈。
D.用絲錐攻出椎節內螺紋陰槽：選用同型號的椎節內螺紋模具——絲錐，沿椎節環(huán)鋸鉆孔的方向均勻用力向深處攻入(圖20)，深度約25～30mm。而后旋出，清除殘留物，并沖洗干凈。
E.旋入Cage：用Cage裝入器將選好的界面植入物(腔內為碎骨塊充填)按順時(shí)針?lè )较蛑踩胱甸g隙內。其前后位置以距椎體前緣3mm為宜;上下方位置應呈對稱(chēng)狀，使植入物上下兩側均勻地嵌入至上下椎體骨松質(zhì)內，以便新骨長(cháng)入。視椎節長(cháng)短及Cage規格不同，可旋入1枚或2枚。之后，將局部沖洗干凈，術(shù)野留置吸收性明膠海綿1或2塊(圖21)。
F.依序縫合切開(kāi)諸層：術(shù)畢檢查局部無(wú)異物存留，再次沖洗后，依序縫合切開(kāi)諸層。
(6)前路手術(shù)步驟：
①麻醉：多選用全身麻醉或硬膜外持續麻醉。
②體位：仰臥位，術(shù)側腰部略墊高10°～15°。
③切口：根據病情及施術(shù)者習慣不同可酌情選擇以下切口中的一種。
A.前旁正中切口：主要用于體形較瘦者。按常規消毒、鋪單后，沿腹直肌鞘外緣(為避開(kāi)下腹部大血管，多自左側進(jìn)入，但對病變在右側者仍以右側進(jìn)入為妥)切開(kāi)皮膚、皮下組織，并用治療巾縫合保護術(shù)野后，沿腹直肌鞘外側緣內側0.5～1.0cm處先縱行切開(kāi)腹直肌前鞘，之后將腹直肌推向內側，暴露腹直肌后鞘(其下方甚薄，在分離時(shí)應注意)，將其縱行切開(kāi)即達腹膜外。
B.前正中切口：即沿中線(xiàn)切開(kāi)，暴露腹膜外間隙，較前者少用。
C.斜行切口：系常規的下腹部麥氏手術(shù)切口，視施術(shù)椎節部位不同而使切口偏向上方或下方。切開(kāi)皮膚和皮下組織，并用治療巾縫合保護切口，剪開(kāi)腹外斜肌鞘膜及分離肌纖維后，用直血管鉗頭部穿過(guò)手術(shù)野中部的腹內斜肌及腹橫肌，并與助手相交替地將肌肉向兩側分開(kāi)達腹膜外方(切勿過(guò)深)。當可伸入手指時(shí)，術(shù)者一手持刀柄，另手用手指(食指和中指)將腹內斜肌及腹橫肌深部肌肉向患者頭側分離，術(shù)者與助手各持一中彎血管鉗在距裂口1.5cm處將該組肌肉對稱(chēng)鉗夾、切斷并結扎縫合之。如此反復多次達切口長(cháng)度而終止。之后，用手指將腹膜及內臟推向右側。
下腰椎的定位一般多無(wú)困難，主要根據腰骶角這一較為明確的解剖特點(diǎn)。為避免錯誤，術(shù)中尚應攝片或在C臂X線(xiàn)機透視下定位。
④保護或結扎鄰近血管：由于作者提倡側方(一般均系左側)入路，因此無(wú)誤傷對性功能起主導作用的骶中神經(jīng)的機會(huì )。對側方的血管支應用帶線(xiàn)的棉片加以保護;如果其腰動(dòng)脈或靜脈支(或其分支)妨礙手術(shù)操作，則需在充分暴露的情況下，用長(cháng)直角鉗將該血管游離后，貫穿中號結扎線(xiàn)做雙重結扎。當證明結扎線(xiàn)確實(shí)后，將其剪斷。之后，用包以棉墊的大S拉鉤，將椎體前方的大血管輕輕牽向對側。并充分顯露椎體側方。
術(shù)中應注意骶前靜脈叢。當其遠端受壓后，由于靜脈叢腔內空虛而塌陷呈閉合狀，其外觀(guān)與一般腹膜后組織無(wú)異，因此易在分離時(shí)將其撕破或切開(kāi)(誤認為前縱韌帶等)而引起大出血。一般均可避免，萬(wàn)一發(fā)生，采用吸收性明膠海綿壓迫即可達止血目的，并注意補充相應的血容量。
⑤摘除髓核：對同時(shí)伴有髓核后突或早期脫出者，應在置入Cage前將病變的髓核摘除(無(wú)髓核病變者則無(wú)需此步驟)。具體操作如下：
A.切開(kāi)前縱韌帶：以病節椎間隙左側為中點(diǎn)(相當于椎體側方中部)，用長(cháng)柄尖刀將前縱韌帶做“十”字形切開(kāi)，長(cháng)度約2cm×2cm，并將其向四周剝離以顯露出纖維環(huán)外層的纖維。
B.切開(kāi)纖維環(huán)：再用尖刀將纖維環(huán)軟骨做“十”字形切開(kāi)，深度約5～7mm。
C.摘除髓核：多在牽引下操作。具體步驟為：先用小號帶刻度的髓核鉗按預定深度(腰5～骶1及腰4～5處一般為2.5～3.0cm)沿椎間隙邊向深部插入邊將內容物向外緩慢拔出，一般多系留于椎間隙內的髓核組織;與此同時(shí)，突出至椎管內的髓核已呈碎裂狀，應反復多次，并更換中、大號髓核鉗，盡可能徹底地將其摘除。操作時(shí)應自淺部逐漸伸向深部。
由于椎間隙呈中央厚、邊緣薄的扁平狀形態(tài)，因此，當髓核鉗達椎間隙后緣時(shí)可有阻力感，且不易穿過(guò)(在非使用暴力情況下)，因此，較為安全。
對殘留的小碎塊，或在椎間隙狹窄者，可選用特種薄型髓核鉗摘除之。但操作時(shí)應注意切勿過(guò)深，一般將口徑相當的一段導尿管套在髓核鉗柄預計深度處以便于觀(guān)察。
于5min后再次摘除殘留的髓核。此系日本著(zhù)名脊柱外科專(zhuān)家中野升提出的經(jīng)驗，此時(shí)多可取出殘留的髓核組織，且其體積并不碎小。作者亦在施術(shù)中證實(shí)這一現象，此可能系當大塊髓核摘除后，椎間隙由于壓力降低而將椎管內或椎間隙邊緣處的碎塊吸至中部之故。
D.冰等滲氯化鈉注射液沖洗局部：確認髓核摘除完畢后，用5～10℃的冰等滲氯化鈉注射液反復沖洗椎間隙，以清除椎間隙內細小的碎塊。
E.吸收性明膠海綿置入：將吸收性明膠海綿一小塊分2次、做成條狀插至椎間隙后方的后縱韌帶前方。
⑥界面內固定器植入技術(shù)：與后路手術(shù)相比較為簡(jiǎn)便，但應注意植入物的位置及方向。具體操作步驟如下所述。
A.環(huán)鋸鉆孔：取外方直徑為11、13或15mm的環(huán)鋸(前者為小號，后兩者分別用于采用中號或大號植入物者)，沿原切口、于前縱韌帶下方鉆入椎節中部，切取椎間隙組織以及上、下椎板和部分骨松質(zhì)。而后，對取出的組織進(jìn)行觀(guān)察，并將骨組織留做植骨用。
B.旋出椎節內陰槽：選用與植入物大小相當的螺紋模具(絲錐)沿環(huán)鋸鉆孔方向均勻用力向深部鉆入。在椎節上下兩端呈對稱(chēng)狀均勻旋入，達預定深度(25～30mm)后即旋出，并清理術(shù)野。
C.旋入界面內固定裝置：將相應型號的Cage植入物(腔內有碎骨塊嵌入)套至裝入器上，按順時(shí)針?lè )较蜚@至深部，使其恰巧臥于椎體中部，并注意上下、左右及前后方向的對稱(chēng);或是取斜行插入。
根據臨床經(jīng)驗，每個(gè)椎間隙置入1枚Cage即可，或似后路手術(shù)狀分左右各置入1枚，亦可采取斜行植入的方式，視病情及醫師習慣而定。但手術(shù)操作需將椎體前方血管牽向左側，切開(kāi)前縱韌帶，自椎節前方鋸骨、植入。其操作要領(lǐng)同后路手術(shù)。
D.縫合切開(kāi)的前縱韌帶：局部用冰鹽水反復沖洗后，留置吸收性明膠海綿，將切開(kāi)的前縱韌帶以粗絲線(xiàn)縫合。
E.術(shù)后處理：除按后路施術(shù)的要求定期觀(guān)察外，還應按下腹部手術(shù)術(shù)后要求處理，3～6周后戴石膏腰圍起床活動(dòng)。
⑦界面內固定的臨床意義與注意事項：
A.界面內固定應用的臨床意義：根據臨床應用，作者發(fā)現用于腰椎的界面內固定器具有以下意義：
a.早期制動(dòng)確實(shí)，可使患者早日下床：絕大多數患者可于術(shù)后10～14天下床，并逐漸在室內外行走，減少了因長(cháng)期臥床而引起的各種并發(fā)癥與心理障礙。
b.勿需另行切(取)骨植骨：術(shù)中可利用切取或刮下的骨塊，將其充填至內固定器腔中，通過(guò)周壁上的孔隙與施術(shù)椎節融合，從而避免了取骨所引起的并發(fā)癥。
c.可使患者早日重返社會(huì )：由于患者可早日下地活動(dòng)，不僅腰椎局部及全身功能康復快，且可早日重返社會(huì )，從而提高了其生活質(zhì)量與康復的信心。
從目前來(lái)說(shuō)，上述認識表明：Cage這項用于腰椎融合術(shù)的新技術(shù)無(wú)疑是具有科學(xué)性和先進(jìn)性的，無(wú)論是對早期椎節的穩定還是對后期的椎節骨性融合，均具有良好的療效，因此值得推廣。
B.注意事項：
a.嚴格手術(shù)適應證：任何手術(shù)均有其病例選擇的標準，切不可過(guò)寬，更不可過(guò)濫，尤其是此技術(shù)尚處于探索的早期階段。
b.量力而行：界面內固定技術(shù)雖不十分困難，但亦要求具有相應的條件。除手術(shù)工具及植入物外，對術(shù)中的觀(guān)察條件(X線(xiàn)透視或攝片)、術(shù)者的臨床技巧和經(jīng)驗等，均應全面考慮。
c.嚴格手術(shù)操作程序：此項技術(shù)的每一步操作均有其相應的要求，在目前階段，尤其是對于初次開(kāi)展者，不應任意更改。
(二)預后
下腰椎不穩定，早期診斷、治療，牢固內固定，特別是界面固定裝置的應用，預后能收到比較滿(mǎn)意效果。