鹽敏感性高血壓

(一)發(fā)病原因
鹽敏感者表現有一系列涉及血壓調節的內分泌及生化代謝異常，故有人把鹽敏感性稱(chēng)為高血壓的中間遺傳表現型。鹽敏感者循環(huán)血中的腎素活性一般比較低，但所謂非調節型(non-modulating)鹽敏感者血漿腎素水平正常或升高。鹽敏感者有鈉及鈣的代謝異常、血循環(huán)利鈉激素水平的代償性增高、交感神經(jīng)系統的調節缺陷、胰島素抗性增加、血管內皮功能的失調及腎的潴鈉傾向等。
(二)發(fā)病機制
1.鈉的代謝障礙 主要表現為：
①紅細胞內鈉含量增加，鹽負荷后紅細胞內鈉含量進(jìn)一步升高;
②鹽負荷后尿排鈉反應延遲。多數研究認為，在人類(lèi)高血壓的發(fā)生中腎臟至少從三個(gè)方面影響血壓，即腎臟的潴留鈉傾向，Goldblatt效應及通過(guò)腎間質(zhì)分泌的前列腺素等血管活性物質(zhì)的作用。低腎素水平、鹽負荷后腎排鈉減少及對利尿劑反應增強常提示有鹽敏感性的鈉代謝障礙;
③伴隨有鉀和鈣的代謝異常。鉀和鈣對鈉代謝的影響主要表現在腎臟排泄的交互影響。鈉負荷會(huì )造成尿鈣和尿鉀的排泄增多，產(chǎn)生條件性的鉀和鈣的缺乏;增加鉀的攝入通過(guò)促進(jìn)鈉的排泄、遏制容量擴展，可以阻止鹽介導的血壓升高。多數鹽敏感者飲食鈣的攝入和血壓之間有著(zhù)穩定的負相關(guān)關(guān)系，血壓高者必然鈣的攝入低。同樣，這型高血壓患者可能呈現尿鈣相對或絕對排泄增多現象。因此，在尿鈉排泄相同情況下，高血壓患者的尿鈣量增多，口服鈣劑有助于降低這類(lèi)高血壓病人的血壓;
④細胞膜鈉/鋰反轉運速率增速、鈉泵活性降低，對經(jīng)過(guò)多年隨訪(fǎng)血壓偏高青少年與血壓正常者進(jìn)行的對照觀(guān)察發(fā)現，紅細胞膜Na -Li 反轉運明顯增速者，血壓隨年齡的增幅明顯加大。
2.應激血壓反應增強 交感神經(jīng)活性增加：鹽和應激被認為是高血壓的兩大重要的環(huán)境因素，二者交互作用影響高血壓的發(fā)生及發(fā)展。鹽敏感者于高鹽或鹽負荷時(shí)往往有交感神經(jīng)活性增強表現，如血漿去甲腎上腺素水平升高，血壓的晝夜節律發(fā)生改變，夜間血壓谷變淺，心率變異性中的夜間低頻成分增多等。在實(shí)驗室環(huán)境下，人體對應激的心血管反應常通過(guò)使用物理(軀體)的或精神的刺激來(lái)評估，如冷加壓試驗和精神激發(fā)試驗等，后者通過(guò)中樞的β-腎上腺素能介導，而冷加壓試驗主要反映外周α-腎上腺素能神經(jīng)的活性。臨床觀(guān)察表明，鹽敏感者于冷加壓試驗時(shí)前臂血管的阻力明顯高于鹽不敏感者。我們曾用冷加壓和精神激發(fā)試驗對比觀(guān)察了高血壓及血壓正常個(gè)體的血壓和心率反應，發(fā)現鹽敏感者對冷加壓及精神激發(fā)試驗時(shí)的升壓反應均明顯大于鹽不敏感者。鹽敏感者應激血壓反應增強的可能機制之一是由于膜離子轉運障礙，血管平滑肌細胞內鈉含量增加及細胞膜部分去極化，最終使細胞內游離鈣增高，血管平滑肌對加壓物質(zhì)的反應增加。
3.存在胰島素抵抗現象 Reaven比較了鹽敏感大鼠和正常大鼠的血胰島素和甘油三酯水平，發(fā)現鹽敏感性大鼠存在明顯的高胰島素血癥和高甘油三酯血癥，存在胰島素抵抗現象。我們對23例血壓正常個(gè)體在慢性鹽負荷試驗期監測血漿胰島素、血糖水平及糖負荷后二者的動(dòng)態(tài)變化發(fā)現，鹽敏感者于高鹽負荷期的血漿胰島素水平及糖負荷后的峰值血糖濃度均顯著(zhù)升高，而在平衡飲食及低鹽期則無(wú)這種改變。Nery Fuenmayor等對高血壓鹽敏感者進(jìn)行的觀(guān)察也得到了類(lèi)似的結果。鹽敏感者為什么存在胰島素抵抗?其機制仍不十分清楚。
4.內皮功能受損表現 臨床觀(guān)察證明，鹽敏感性高血壓患者對乙酰膽堿誘發(fā)的前臂血管舒張反應減低，而且與鹽負荷之有無(wú)無(wú)關(guān);我們觀(guān)察發(fā)現，鹽敏感性高血壓患者和血壓正常的鹽敏感者24h尿內皮素排泄量明顯低于鹽不敏感者;尿內皮素排泄與血壓，特別是夜間血壓呈負相關(guān)關(guān)系(r=-0.151)。