甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害

(一)發(fā)病原因
研究發(fā)現甲抗的發(fā)病有多種原因，主要與自身免疫、遺傳因素、其他發(fā)病原因如結節性甲狀腺腫或腺瘤、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎、外源性碘增多、家族性高球蛋白血癥(TBG)等因素有關(guān)，多種原因引起的甲亢在發(fā)病上各有特點(diǎn)或仍有不清之處。現分述如下：
1.免疫因素 1956年Adams等發(fā)現長(cháng)效甲狀腺刺激素(LATS)作用與TSH作用相近，它是一種由B淋巴細胞產(chǎn)生的免疫球蛋白(IgG)，是一種針對甲狀腺的自身抗體，可與甲狀腺亞細胞成分結合，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌甲狀腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%～90%LATS增多。此后又發(fā)現LATS-P物質(zhì)，也是一種IgG，只興奮人的甲狀腺組織，又稱(chēng)為人甲狀腺刺激免疫球蛋白(HTSI)，甲亢患者90%以上為陽(yáng)性。
2.遺傳因素 臨床上發(fā)現家族性Graves病不少見(jiàn)，同卵雙胎先后患Graves病的可達30%～60%，異卵僅為3%～9%。家族史調查除患甲亢外，還可患其他種類(lèi)的甲狀腺疾病如甲狀腺功能減低等，或家族親屬中TSI陽(yáng)性，這說(shuō)明Graves病有家族遺傳傾向。這種遺傳方式可能為常染色體隱性遺傳或常染色體顯性遺傳，也可為多基因遺傳。
3.其他發(fā)病原因
(1)功能亢進(jìn)性結節性甲狀腺腫或腺瘤：過(guò)去認為本病多不屬于自身免疫性疾病，因血中未檢出IgG、TSI、IATS等免疫佐證。1988年國內曾報告單結節檢出血清甲狀球蛋白抗體和微粒體抗體，陽(yáng)性率為16.9%(62/383)，多結節陽(yáng)性率為54.7%(104/190)。這些結節中增生的甲狀腺組織不受TSI調節，成為自主功能亢進(jìn)性或功能亢進(jìn)性甲狀腺結節或腺瘤。目前甲狀腺腺瘤與癌瘤發(fā)病還認為系由于腫瘤基因所致。
(2)垂體瘤分泌TSH增加，引起垂體性甲亢：如TSH分泌瘤或肢端肥大癥所伴發(fā)的甲亢。
(3)亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎等都可伴發(fā)甲亢。
(4)外源性碘增多引起甲亢，稱(chēng)為碘甲亢：如甲狀腺腫病人服碘過(guò)多，服用甲狀腺片或左甲狀腺素鈉(L-T4)過(guò)多均可引起甲亢，少數病人服用胺碘酮藥物也可致甲亢。
(5)異位內分泌腫瘤可致甲亢：如卵巢腫瘤、絨癌，消化系統腫瘤，呼吸系統腫瘤及乳腺癌等分泌類(lèi)促甲狀腺激素可致臨床甲亢。
(6)Albright綜合征：在臨床上表現為多發(fā)性骨纖維結構不良，皮膚色素沉著(zhù)，血中AKP升高，可伴發(fā)甲亢。
(7)家族性高球蛋白血癥(TBG)：可致甲亢，本病可因家族性有遺傳基因缺陷或與用藥有關(guān)。
不管哪種原因引起的甲亢，凡是導致甲狀腺激素水平增高而引起腎臟病變的即為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害。
(二)發(fā)病機制
甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢)是由多種原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素增多，并作用于全身組織器官所致的內分泌病。甲狀腺激素分泌過(guò)多的病理生理作用是多方面的，作用機制尚未完全闡明。其對腎臟的主要影響有：
1.腎小球濾過(guò)率及腎小管回吸收率與排泌能力增加 甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，兒茶酚胺作用增強;甲狀腺激素對心肌有直接作用，促進(jìn)蛋白合成，增加心肌中Na+-K+-ATP酶活性，增加肌漿網(wǎng)中的Ca2 -ATP酶活性，增加肌球蛋白ATP酶活性，從而增加心肌收縮，增多心臟搏出量，靜息時(shí)心率加速，周?chē)茏枇p少，動(dòng)脈血壓升高，表現為典型的高血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)。此時(shí)對腎臟的影響表現為腎血漿流量、腎小球濾過(guò)率增加，腎小管回吸收率與排泌能力增加。
2.尿濃縮功能受損 甲亢時(shí)由于腎髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)內溶質(zhì)濃度減少使滲透壓降低，尿濃縮功能受損。甲亢時(shí)血清滲透壓高于正常，同時(shí)并有高血鈣、高尿鈣，突出表現為多飲多尿，明顯口渴。由于體內產(chǎn)熱增高，進(jìn)食、進(jìn)水量增加以及胃腸道功能失調也可影響水排出。甲亢時(shí)血清鈉與鉀均正常，醛固酮分泌亦正常。
3.鈣、磷代謝障礙 甲狀腺激素可興奮破骨和成骨細胞，導致骨質(zhì)脫鈣，尿鈣、磷排出增加，血鈣濃度則一般正常或稍高，血AKP可增高。此外，血鈣升高的原因還可能與骨轉移加速、PTH作用增強、降鈣素缺乏及維生素D活性增強等因素有關(guān)。甲亢時(shí)促進(jìn)腎臟產(chǎn)生高活性維生素D3代謝產(chǎn)物，其可刺激胃腸道吸收鈣，減少腎小管回吸收鈣與磷酸鹽，促進(jìn)尿磷排出增加。由于骨的吸收與形成均加速且以吸收加強為主，加上明顯的鈣磷代謝障礙，甲亢患者可發(fā)生骨質(zhì)疏松。
4.腎小管酸中毒 甲亢時(shí)可合并遠端型腎小管性酸中毒，可能與鈣鹽沉積影響腎小管功能有關(guān)。此外，由于甲亢時(shí)的自身免疫障礙，同時(shí)造成甲狀腺和腎小管病變。