糖尿病性周?chē)窠?jīng)病

(一)發(fā)病原因
糖尿病性周?chē)窠?jīng)病的基本病因是糖尿病未得到有效控制，導致周?chē)窠?jīng)病變。這是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，臨床表現多種多樣，其發(fā)生機制有多種學(xué)說(shuō)，目前很難用單一的機制來(lái)解釋如此多樣的神經(jīng)病變。多元病理機制的共同作用可能最終導致復雜多變的臨床表現。
(二)發(fā)病機制
1.代謝紊亂學(xué)說(shuō)
(1)組織蛋白糖基化：血糖升高可引起組織蛋白發(fā)生糖基化，糖基化蛋白終產(chǎn)物不僅是造成糖尿病全身性并發(fā)癥的重要因素,而且還可破壞外周神經(jīng)的髓鞘結構，引起髓鞘脫失。微絲、微管蛋白的糖基化可導致軸突變性。糖尿病患者這種組織蛋白的糖基化過(guò)程在血糖水平恢復正常后仍可繼續進(jìn)行，造成持續性的周?chē)窠?jīng)損害。
(2)肌醇代謝異常：肌醇是合成磷脂酰肌醇的底物，而磷脂酰肌醇不僅能影響細胞膜Na -K -ATP酶的活性，而且還是細胞跨膜信息傳遞的重要物質(zhì)。細胞對肌醇的攝取需要一種Na 依賴(lài)性載體，肌醇與葡萄糖的結構相似，高血糖可競爭性抑制Na 依賴(lài)性載體，減少細胞對肌醇的攝取，使細胞內肌醇水平下降，直接影響神經(jīng)結構和功能。
(3)山梨醇果糖代謝障礙：高血糖可使周?chē)窠?jīng)施萬(wàn)(雪旺)細胞內的醛糖還原酶活性增加，加速葡萄糖轉化生成山梨醇的過(guò)程，山梨醇又在山梨醇脫氫酶的作用下氧化生成果糖，使山梨醇和果糖在細胞內過(guò)多積聚，引起細胞內滲透壓增高，水鈉潴留，結果導致周?chē)窠?jīng)神經(jīng)膜細胞(雪旺細胞)壞變、髓鞘脫失和軸突變性。
2.微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)
(1)微血管病變和缺血缺氧：高血糖可使微血管的結構蛋白糖基化，造成血管內皮增生，內膜增厚、玻璃樣變性和基底膜增厚以及毛細血管通透性增加。嚴重者可致血管狹窄，甚至血栓形成，引起周?chē)窠?jīng)組織缺血缺氧性損害。對單純糖尿病和糖尿病合并周?chē)窠?jīng)病患者甲皺循環(huán)的對比研究顯示，合并周?chē)窠?jīng)病變的糖尿病患者微循環(huán)的能見(jiàn)度明顯下降，視野呈暗紅色，大部分管襻模糊不清，且數目減少，同時(shí)管襻變細變短可見(jiàn)輸入支痙攣及微血管瘤存在，襻周滲出。血流速度明顯減慢，呈泥沙樣團聚樣流態(tài)。
(2)血管活性因子減少：糖尿病周?chē)窠?jīng)病血管活性因子(NO)減少，神經(jīng)內膜滋養血管對血管舒張因子的敏感性降低，平滑肌舒張功能異常，導致微循環(huán)障礙。此外花生四烯酸的代謝異常使前列環(huán)素(PGl2)和血栓烷素(TXA2)的比例下降，血管收縮，血液呈高凝狀態(tài)，其結果是神經(jīng)組織缺血缺氧。
3.免疫機制學(xué)說(shuō) 研究顯示12%的糖尿病周?chē)窠?jīng)病患者血清抗GM1抗體陽(yáng)性，且與遠端對稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病有關(guān)。88%的患者抗磷脂抗體陽(yáng)性，而無(wú)神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者僅32%有該抗體陽(yáng)性。表明糖尿病周?chē)窠?jīng)病的發(fā)病機制與自身免疫有關(guān)。
糖尿病周?chē)窠?jīng)病的主要病理特征為軸突變性和節段性脫髓鞘同時(shí)存在，且伴有明顯的髓鞘再生和無(wú)髓纖維增生。有關(guān)坐骨神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和迷走神經(jīng)病變的空間分布特點(diǎn)研究顯示，軸突變性和脫髓鞘均呈逆向性變性改變(dying back)，即神經(jīng)軸突遠端變性較重，近端相對較輕。多發(fā)性節段性髓鞘脫失可以是原發(fā)性，也可以是繼發(fā)性。部分患者有肥大神經(jīng)病的病理特點(diǎn)，表現為施萬(wàn)細胞增生形成洋蔥頭樣結構，可見(jiàn)膠原纖維增生伴膠原囊形成。臨床表現為痛性神經(jīng)病患者的腓腸神經(jīng)活檢可見(jiàn)選擇性細有髓纖維缺失，伴無(wú)髓纖維軸突發(fā)芽。糖尿病周?chē)窠?jīng)病的尸檢病理觀(guān)察有時(shí)還可以發(fā)現后根節細胞和脊髓前角細胞脫失以及神經(jīng)根和后索的神經(jīng)軸突變性。
血管病變是糖尿病周?chē)窠?jīng)病的病理特征之一。神經(jīng)外膜和內膜小血管內皮細胞腫脹，管腔狹窄甚至閉塞，血管外膜明顯增厚并伴單核細胞浸潤。基底膜增厚是糖尿病周?chē)窠?jīng)病的另一病理特征。神經(jīng)束膜、施萬(wàn)細胞和血管內皮細胞處的基底膜均可有明顯增厚，其中以神經(jīng)束膜最為顯著(zhù)。病程越長(cháng)的遠端對稱(chēng)性神經(jīng)病，其基底膜增厚越明顯，病程短的單神經(jīng)病則增厚的程度較輕。