光陰荏苒，時(shí)隔多年，國內關(guān)于成人甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲減）的相關(guān)指南終于更新——3月，中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )頒布了《成人甲狀腺功能減退癥指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新指南）。

結合臨床的某些常見(jiàn)疑點(diǎn)或誤區，新指南有怎樣的指導意義呢？

NO.1甲減分類(lèi)：不只有「原發(fā)」和「繼發(fā)」

按照新指南，甲減以病因可分四類(lèi)：

①99%為原發(fā)于甲狀腺的甲減，其中主要原因為甲狀腺的自身免疫疾病、手術(shù)和甲亢碘131治療，還有先天性甲狀腺素合成障礙、藥物性因素（抗甲狀腺藥物、氨氯米特、舒尼替尼）等；②中樞性甲減：由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素或者促甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減，也稱(chēng)繼發(fā)性甲減；③消耗性甲減：罕見(jiàn)，見(jiàn)于血管瘤等腫瘤患者，這些腫瘤表達3-碘化甲腺氨酸脫碘酶，加速甲狀腺素降解而引起甲減；④甲狀腺激素抵抗綜合征：由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現生物效應障礙引起的甲減。

NO.2T3T4測定值：多數只能看做「估計值」

新指南指出，T3和T4只有極少一部分呈游離狀態(tài)，大部分與甲狀腺結合球蛋白（TBG）結合，而只有游離態(tài)具有活性，不受TBG影響，理論上可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，但將游離態(tài)與結合態(tài)分離測定尚未在臨床推廣，大多實(shí)驗室所采用的方法并非直接測定游離激素，其測定結果在某種程度上仍受TBG濃度的影響，故只能看做「估計值」，臨床應用時(shí)應引起重視。

NO.3甲減篩查：需關(guān)注高危

與美國甲狀腺學(xué)會(huì )（ATA）建議成人從35歲開(kāi)始進(jìn)行甲減篩查，此后每5年普查1次不同，新指南將高危人群劃定為甲減的篩查人群：

有自身免疫病者；有惡性貧血者；一級親屬有自身免疫性甲狀腺病者；有頸部及甲狀腺的放射史包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者；既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者；甲狀腺檢查異常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等者；高催乳素血癥者；有心包積液者；血脂異常者。

NO.4甲減診斷：血清促甲狀腺素（TSH）和游離T4（FT4）很關(guān)鍵

新指南推薦，血清TSH和游離T4（FT4）、總T4（TT4）是診斷原發(fā)性甲減的第一線(xiàn)指標。其中以TSH和FT4最關(guān)鍵。

概括來(lái)說(shuō)，流程圖的要點(diǎn)在于：

①FT4正常或降低，TSH增高，均考慮原發(fā)性甲減（包括臨床甲減和亞臨床甲減）。要注意，一天中同一時(shí)段TSH的變異率達40%。當單次檢查發(fā)現血清TSH升高而FT4正常時(shí)，應在2～3個(gè)月內復查，以排除實(shí)驗誤差和TSH暫時(shí)性升高。后者可能在沒(méi)有治療的腎上腺皮質(zhì)功能不足時(shí)、非甲狀腺疾病的恢復期出現，需謹慎鑒別；②FT4升高或降低，TSH失去負反饋調節機制，不適當地升高、降低或正常，考慮中樞性甲減或甲狀腺素抵抗綜合征。

NO.5臨床甲減治療：左甲狀腺素（L-T4）劑量個(gè)體化

臨床甲減定義為T(mén)SH＞參考值上限，FT4＜參考值下限。新指南和國外指南一樣推薦L-T4單藥治療。

關(guān)于L-T4的劑量，新指南認為方案應個(gè)體化，如一般成人按照體重計算，完全替代劑量的劑量是每日每公斤體重1.6～1.8μg；老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重1.0μg，同時(shí)起始劑量宜小、調量宜慢；妊娠后的替代劑量需要增加30%～50%，產(chǎn)后恢復原劑量；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要劑量約每日每公斤體重2.2μg，以抑制TSH到防止腫瘤復發(fā)。

值得一提的是，為了使L-T4吸收充分，新指南推薦L-T4的服藥方法首選早飯前1小時(shí)1次口服（如劑量大，可分次服），與其他藥物和某些食物的服用間隔應當在4小時(shí)以上，如果不能早餐前1小時(shí)服用，睡前服藥也可選擇。

另外，因機體自我保護引起的單純T3下降，或單純T3、T4下降狀態(tài)，統稱(chēng)為甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征，無(wú)需L-T4治療。

NO.6亞臨床甲減治療：伺機而動(dòng)

亞臨床甲減定義為T(mén)SH＞參考值上限，FT4正常。新指南明確提出，重度亞臨床甲減（TSH≥10mIU/L，）患者，給予L-T4替代治療；輕度亞臨床甲減（TSH＜10mIU/L）患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb陽(yáng)性、血脂異常或動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，應予L-T4治療。

雖然近期發(fā)表于新英格蘭雜志的對照試驗研究認為，對于妊娠期患有亞臨床甲減的女性，左旋甲狀腺素治療并不影響妊娠及新生兒結局和子代神經(jīng)發(fā)育結局。

但新指南依然建議妊娠期亞臨床甲減（僅TSH＞妊娠特異性參考值上限）婦女，不管TPOAb是否陽(yáng)性，應開(kāi)始使用L-T4治療，與以前相關(guān)指南推薦TPOAb陽(yáng)性才使用L-T4，新指南的態(tài)度更積極。產(chǎn)后即可停用L-T4，但要在產(chǎn)后6周復查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。

NO.7甲功監測：頻率須合適

新指南指出，在非妊娠甲減的治療初期，每間隔4～6周測定血清TSH及FT4，達標后，至少需要每6～12個(gè)月復查1次上述指標。其中TSH是原發(fā)性甲減調整L-T4的主要依據，FT4是中樞性甲減調整L-T4的主要依據。妊娠期甲減則在妊娠前半期每4周監測一次，TSH平穩可以延長(cháng)至每6周一次。

NO.8控制目標：因人而異

根據患病人群不同，甲狀腺功能控制目標亦不同。新指南指出：

①一般成人：原發(fā)性臨床甲減者，血清TSH和TT4、FT4水平應維持在正常范圍；

②孕婦：患有臨床或亞臨床甲減的婦女計劃妊娠，TSH應在正常范圍、最好TSH＜2.5mIU/L再妊娠。妊娠期臨床或亞臨床甲減時(shí)TSH目標為T(mén)1期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L；

③老年人：雖然70歲以上的老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭議，但新指南建議老年重度亞臨床甲減患者給予治療，而老年輕度亞臨床甲減患者治療需謹慎。然而新指南并未提及該類(lèi)人群在臨床甲減或亞臨床甲減時(shí)的控制目標，在2014年ATA《成人甲狀腺功能減退治療指南》中，提出將大于70～80歲患者的血清TSH目標值放寬到4～6mIU/L，死亡率可能較低。

對于中樞性甲減，控制目標在于FT4、TT4穩定在正常范圍。