放射性131I治療是治療分化型甲狀腺癌(DTC)的重要手段，在降低患者復發(fā)率、改善生存方面起到了顯著(zhù)的作用。隨著(zhù)DTC發(fā)病率的逐漸增高，近年來(lái)對131I治療該疾病的理念不斷更新，而國內各地開(kāi)展此項工作的規模和水平卻參差不齊。同時(shí)，一部分DTC患者可在自然狀態(tài)下或治療過(guò)程中失分化而發(fā)展為碘難治性DTC(RAIR-DTC)，目前治療效果欠佳，一直是甲狀腺的治療難點(diǎn)。甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的頸部惡性腫瘤，主要起源于甲狀腺濾泡上皮細胞。甲狀腺癌分為分化型甲狀腺癌（DTC）、鱗癌、未分化癌、髓樣癌等，其中DTC發(fā)生率占甲狀腺癌90%以上。DTC常規治療方案主要包括手術(shù)切除、放射性碘消融（131I）治療和促甲狀腺激素（TSH）抑制治療[1]。由于131I能夠被甲狀腺癌組織高度特異性地吸收，因此臨床上經(jīng)常利用131I發(fā)射的高能β射線(xiàn)來(lái)破壞甲狀腺癌組織以達到治療目的。

131I治療DTC策略

131I治療決策的制定主要基于TNM分期及術(shù)后復發(fā)風(fēng)險分層[2]。131I治療DTC主要分為兩種：一是采用131I清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡(jiǎn)稱(chēng)清甲；二是采用131I清除手術(shù)后不能切除的DTC轉移灶，簡(jiǎn)稱(chēng)清灶。清甲治療前需要進(jìn)行甲狀腺激素、TSH、甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、血常規、肝腎功能、心電圖等指標的評估。

清甲劑量一般為131I1.11-3.7GBq，而對于同時(shí)需要清灶治療患者，131I劑量為3.7-7.4GBq，在清甲治療后24-72h開(kāi)始口服甲狀腺素。對于攝碘性DTC轉移或復發(fā)病灶，可選擇性應用131I清灶治療，不同部位的轉移病灶采用不同的131I劑量進(jìn)行治療[3]。

131I治療療效與轉移灶攝取131I的程度、131I在病灶中的滯留時(shí)間直接相關(guān)，還受患者年齡、轉移灶大小及部位、病灶對131I的輻射敏感性等因素的影響。但位于某些特殊部位的轉移灶（如顱內、脊髓旁、氣道內和性腺旁轉移等），即使病灶顯著(zhù)攝取131I，也應優(yōu)先考慮手術(shù)或其他綜合治療，在綜合評估安全性后可考慮進(jìn)行131I治療[4]。

131I治療后關(guān)鍵指標監測

目前多項研究表明，年齡、性別、淋巴結轉移（LNM）、病灶大小和術(shù)后Tg水平等因素均會(huì )直接影響甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者的預后[5]。

研究發(fā)現，PTC患者的淋巴結轉移率（LR）與131I治療后患者臨床轉歸密切相關(guān)，LR值越高，131I清甲后患者越容易出現較差的臨床轉歸，LR為52.27%的臨界點(diǎn)可作為預測臨床轉歸的獨立特異性指標[6]。

對于近半數中低危DTC患者，131I治療4周后通過(guò)Tg的轉陰可以預示良好預后，避免根據國內外指南建議至少半年后再進(jìn)行清甲效果和風(fēng)險分層再評估，Tg的早期檢測有利于更早地評估預后，并對疾病分期進(jìn)行適時(shí)早期調整，同時(shí)也能夠有效緩解患者的焦慮情緒，有利于病情恢復[7]。

在一項1420例甲狀腺癌患者治療的回顧性分析中發(fā)現，通過(guò)監測術(shù)后不同隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)的診斷放射性碘全身顯像（Dx-WBS）和刺激性甲狀腺球蛋白（sTg），sTg可以比Dx-WBS更好地識別風(fēng)險患者；此外，去除甲狀腺術(shù)后殘留組織(RRA)術(shù)后3個(gè)月似乎是評估反應的最佳敏感時(shí)間點(diǎn)[8]。

131I治療后不良反應

雖然131I療法讓DTC患者受益頗多，但是治療過(guò)程中出現的不良反仍不可忽視。脊髓抑制是131I治療后一個(gè)不可忽視的不良反應，可能導致外周血白細胞及血小板減少，嚴重時(shí)甚至引發(fā)再生障礙性貧血。為減少不必要的輻射損傷，2015版美國ATA指南推薦采用30mCi進(jìn)行中、低危患者的清甲治療。有研究報道接受放射性碘療法的人群中約30%會(huì )出現惡心、嘔吐等消化道不適，在給予藥物干預后可明顯減輕患者不適[9]。

131I治療中期不良反應主要為唾液腺和淚腺功能障礙，引起唾液腺疼痛和腫脹、吞咽疼痛困難、味覺(jué)改變或齲齒等癥狀，這些癥狀大多可自行好轉，極少會(huì )出現嚴重的臨床癥狀[10]。131I進(jìn)入人體后經(jīng)甲狀腺組織時(shí)大部分會(huì )特異濃聚，最后合成甲狀腺激素，小部分甲狀腺激素會(huì )進(jìn)入肝臟代謝滅活，因而部分DTC患者治療劑量的131I全身顯像可見(jiàn)肝臟彌漫性攝取。高劑量131I治療后患者腎圖檢測顯示腎半排時(shí)間顯著(zhù)延長(cháng)，腎臟指數顯著(zhù)降低，其可能受放射性損傷和甲減雙重因素的影響。

131I治療長(cháng)期不良反應主要是第二原發(fā)性惡性腫瘤（SPM）引起性功能異常和影響女性生殖，131I劑量大于1000mCi/37GBq治療的患者術(shù)后SPM概率顯著(zhù)增加，乳腺癌和消化道癌是最常見(jiàn)的SPM；對于經(jīng)期女性DTC患者而言，131I治療后可導致20-27%女性暫時(shí)性閉經(jīng)或月經(jīng)過(guò)少；男性DTC患者經(jīng)131I治療后會(huì )造成一定程度的睪丸損傷，主要表現為一過(guò)性精子數目與活性降低[11]。

碘難治性分化型甲狀腺癌

雖然多數DTC患者經(jīng)過(guò)規范的手術(shù)、選擇性131I治療及TSH抑制治療后預后良好，完全緩解率達到80-90%。然而，仍有部分轉移性DTC的患者在早期或131I治療過(guò)程中腫瘤組織或病灶不攝碘或喪失攝碘能力，抑或部分病灶不攝碘等，逐漸發(fā)展為RAIR-DTC。

RAIR-DTC患者對131I治療無(wú)效，對化療反應較差、放療效果也不顯著(zhù)，因此在很長(cháng)一段時(shí)間內它是一個(gè)無(wú)藥可治的狀態(tài)。而且RAIR-DTC病情進(jìn)展快，一旦出現癥狀或者是臨床提示進(jìn)展，它的生存時(shí)間就大為縮短，平均只有兩年半到三年半的生存時(shí)間，死亡率高，為這些患者尋找有效的治療手段一直是甲狀腺癌領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

在過(guò)去的十多年里面甲狀腺癌分子病理學(xué)研究取得了一些關(guān)鍵性突破，與DTC腫瘤增殖、轉移、浸潤等不良臨床病理特征相關(guān)的基因突變與信號通路不斷被發(fā)現，針對新發(fā)現的治療靶點(diǎn)開(kāi)發(fā)出來(lái)的特異性藥物應運而生。隨著(zhù)部分藥物臨床試驗的開(kāi)展，FDA已批準多種特異性分子靶向藥物，如多靶點(diǎn)抗癌新藥索拉非尼。索拉非尼III期臨床試驗結果表明，對于RAIR-DTC和轉移分化型甲狀腺癌患者，索拉非尼能夠顯著(zhù)提高患者中位無(wú)進(jìn)展生存期[12]。

這些靶向分子藥物治療療效顯著(zhù)、副反應較小，能顯著(zhù)延長(cháng)RAIR-DTC患者生存期，改善患者生活質(zhì)量。特別是在今年7月19號，人社部宣布將索拉非尼納入國家醫保，這為RAIR-DTC患者帶去更多的治療機會(huì )和生存的希望。

131I治療DTC展望

131I治療是DTC重要的治療方案，在131I治療決策過(guò)程中應遵循指南，依據TNM分期及術(shù)后復發(fā)風(fēng)險分層等因素制定治療策略。在131I治療消除殘留部分甲狀腺和腫瘤組織后應密切監測Tg、sTg、Dx-WBS等關(guān)鍵指標，減少DTC的復發(fā)與轉移風(fēng)險。由于131I不可避免地對人體正常組織器官產(chǎn)生不同程度的直接電離輻射損傷，因此131I治療有可能引起嚴重的不良反應，所以在實(shí)施131I治療前，應充分指導患者如何對治療隔離期可能出現的并發(fā)癥進(jìn)行自我監測和簡(jiǎn)易處理。

RAIR-DTC發(fā)病機制復雜，涉及多種基因與信號通路，一些傳統的治療方法對RAIR-DTC效果不顯著(zhù)，新型的靶向治療針對性強、療效顯著(zhù)，能夠顯著(zhù)延長(cháng)患者生存期。因此，對于RAIR-DTC患者，靶向治療無(wú)疑是新的選擇。