通過(guò)觸診，甲狀腺結節的檢出率為4%-7%，借助超聲的檢出率可達19%-67%。
對于甲狀腺結節尤其是單發(fā)結節，區別良惡性有重要意義。今天來(lái)看看頂級期刊NEJM給出的甲狀腺結節檢查吧。
細針穿刺與Bethesda分類(lèi)
甲狀腺細針穿刺（FNA）及細胞學(xué)檢查是判斷甲狀腺結節性質(zhì)及是否手術(shù)最敏感、價(jià)廉的方法。
ATA推薦甲狀腺結節行FNA的適應證：
對標本進(jìn)行細胞病理學(xué)檢查，根據Bethesda分類(lèi)系統將結果分為六類(lèi)，對于不同性質(zhì)的結節要采取相應的處置辦法：
對于FNA細胞學(xué)檢查結果為AUS/FLUS或FN/SFN的不確定結節性質(zhì)的標本，應進(jìn)一步行基因檢測。
基因表達分析
有研究評估FNA不確定性質(zhì)標本中167個(gè)基因mRNA表達情況，計算出AUS/FLUS不是惡性結節的陰性預測值為95%，FN/SFN為94%，而AUS/FLUS為惡性結節的陽(yáng)性預測值為38%，FN/SFN為37%。
也就是說(shuō)，如果AUS/FLUS或FN/SFN的患者進(jìn)行基因表達分析得出陰性結果，這名患者可以不必立即進(jìn)行甲狀腺切除手術(shù)。
突變分析
乳頭狀甲狀腺癌基因異常包括BRAF和RAS突變、RET/PTC易位、TERT啟動(dòng)子突變，濾泡狀甲狀腺癌基因異常有RAS和PIK3A突變、PAX8-PPARγ易位。
對于FNA細胞學(xué)結果為不確定性質(zhì)的標本進(jìn)行突變分析，不是惡性結節的陰性預測值為86%-94%，是惡性結節的陽(yáng)性預測值為87%-88%。
如果標本BRAF突變陽(yáng)性，幾乎100%是甲癌，而RAS突變陽(yáng)性，甲癌可能性也達80%-90%。也就是說(shuō)，突變分析有助于確診「可疑惡性」標本為惡性結節，從而制定相應手術(shù)方式。
基因表達分析的陰性預測值高，敏感性高，如果不確定性質(zhì)標本為低度惡性可能，可以選擇基因表達分析排除惡性結節。
突變分析的陽(yáng)性預測值高，特異性高，如果臨床或影像學(xué)有可疑征象時(shí)，可以選擇突變分析確定結節性質(zhì)并決定是否手術(shù)。
臨床處理
經(jīng)過(guò)病史采集、查體、TSH檢測和超聲檢查后，根據結節大小、臨床和超聲征象選擇是否進(jìn)行FNA。
對于結節最大直徑≥2cm、無(wú)可疑征象，以及結節≥1cm、伴超聲可疑征象者，需進(jìn)行FNA。
由細胞病理學(xué)醫師根據Besthesda分類(lèi)報告標本細胞學(xué)結果。如果結果回報為良性，結節無(wú)顯著(zhù)生長(cháng)等可疑征象，可在1-2年內隨訪(fǎng)，不必復查FNA。
如果結果回報為不確定性質(zhì)結節，由有經(jīng)驗細胞病理學(xué)醫師復勘后仍不確定，可選擇的辦法包括：6-12個(gè)月內復查FNA，或進(jìn)一步行分子學(xué)分析，或行手術(shù)。
甲功正常的良性結節患者不必給予甲狀腺激素藥物治療。
手術(shù)方式有甲狀腺葉切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)（清除或不清除頸部淋巴結）等術(shù)式。
甲狀腺全切術(shù)適用于以下情況：
（1）結節表達突變癌基因（如BRAF突變）。
（2）FNA結果提示惡性或可疑惡性。
（3）雙側甲狀腺結節，至少有一個(gè)結節有手術(shù)指征。
（4）既往童年期頭頸部放射史或家族甲癌病史。
（5）結節直徑＞4cm。
（6）患有嚴重心肺疾病患者，即使不符合上訴條件，也應行甲狀腺全切術(shù)，以避免進(jìn)行二次手術(shù)。
甲狀腺全切術(shù)后有0.2%-1.9%患者發(fā)生永久性低鈣血癥，有0.4%患者由于喉返神經(jīng)受損出現聲音嘶啞。所有甲狀腺全切術(shù)后患者和一些甲狀腺部分切除術(shù)后患者需終生服用外源性左旋甲狀腺素，監測甲功。
仍待解決的問(wèn)題
對于直徑＜1cm的甲狀腺結節，如果存在臨床或超聲可疑征象時(shí)，行FNA能否有助于改善治療結局仍需要進(jìn)一步研究。
而對于直徑＞4cm的結節，即使FNA細胞學(xué)結果回報良性，是否行手術(shù)治療也有爭議。
對于不確定性質(zhì)的結節，臨床工作中一般要么選擇繼續密切觀(guān)察，要么選擇診斷性手術(shù)。ATA指南推薦在結合臨床和影像學(xué)特點(diǎn)并與患者充分溝通利弊后進(jìn)行分子學(xué)檢查，進(jìn)一步判斷結節性質(zhì)。
目前新一代測序技術(shù)或全基因組測序能夠有效判定結節良惡性，但還需在實(shí)踐中收集更多數據進(jìn)行評估。如果患者不愿接受隨訪(fǎng)觀(guān)察過(guò)程中不確定性的煎熬，也可根據個(gè)人意愿選擇診斷性手術(shù)。
此外，關(guān)于甲狀腺結節和甲狀腺癌過(guò)度診斷、過(guò)度治療的問(wèn)題也值得關(guān)注。比如甲狀腺微小乳頭狀癌，具有生物學(xué)惰性特點(diǎn)，采用非手術(shù)干預處置的患者預后好于接受創(chuàng )傷性手術(shù)治療，但需要更多證據來(lái)證實(shí)。
1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預防甲狀腺腫復發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗。
健客價(jià)： ￥32用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價(jià)： ￥21用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價(jià)： ￥43適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢
健客價(jià)： ￥33先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價(jià)： ￥36適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢
健客價(jià)： ￥22先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價(jià)： ￥14適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(cháng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。
健客價(jià)： ￥351.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準備。 3.對于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個(gè)別的情況下，因患者一般狀況或個(gè)人原因不能采用常規的治療措施，或因患者拒絕接受常
健客價(jià)： ￥30抗甲狀腺藥物。適用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準備。
健客價(jià)： ￥7用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應在有經(jīng)驗的醫師指導下使用。
健客價(jià)： ￥8.5調節全身代謝，恢復細胞活力，改善心血管功能，健腦健身，延緩衰老，扶正固本。用于冠心病，高血脂癥，腦動(dòng)脈硬化，老年性視力減退。對甲狀腺機能減退和慢性老年性支氣管炎有輔助治療作用。
健客價(jià)： ￥26用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準備；為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥142用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者； 2.青少年及兒童、老年患者； 3.甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于放射性131I治療者； 4.手術(shù)前準備； 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥15甲狀腺機能亢進(jìn)的內科治療，甲狀腺手術(shù)前準備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。
健客價(jià)： ￥17主要用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死，也可用于心律失常、甲狀腺機能亢進(jìn)、嗜鉻細胞瘤。
健客價(jià)： ￥71.作為二級預防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常。可用于洋地黃療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細胞瘤病人控制心動(dòng)過(guò)速。 8.用于控制甲狀
健客價(jià)： ￥19用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者。 2.青少年及兒童、老年患者。 3.甲狀腺手術(shù)后復發(fā)，又不適于放射性131I治療者。 4.手術(shù)前準備。 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥14用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應在有經(jīng)驗的醫師指導下使用。
健客價(jià)： ￥14甲狀腺機能亢進(jìn)的內科治療，甲狀腺手術(shù)前準備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。
健客價(jià)： ￥16清火，散結，消腫。用于火熱內蘊所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛；甲狀腺腫大、淋巴結核、乳腺增生病見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥31用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應在有經(jīng)驗的醫師指導下使用。
健客價(jià)： ￥10調節全身代謝，恢復細胞活力，改善心血管功能，健腦健身，延緩衰老，扶正固本。用于冠心病、高脂血癥、腦動(dòng)脈硬化、老年性視力減退。對甲狀腺機能減退和慢性老年性支氣管炎有輔助治療作用。
健客價(jià)： ￥115清火，明目，散結，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結結核，乳腺增生癥，高血壓癥。
健客價(jià)： ￥20
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