甲狀腺移植治療的研究現狀

　　甲狀腺功能減退癥是常見(jiàn)的內分泌疾病，嚴重影響到患者的生存質(zhì)量和壽命。臨床上約90%以上的甲狀腺功能減退癥是因甲狀腺本身病變所致，主要包括先天性甲狀腺功能減退癥、橋本甲狀腺炎、Graves病患者手術(shù)后及131I治療后，以及甲狀腺腫瘤患者手術(shù)治療后的患者。目前臨床常用的治療手段主要是終身服用甲狀腺激素替代治療。一直以來(lái)，細胞、組織或器官移植治療是渴望徹底治愈疾病的一種有效手段。盡管內分泌疾病的替代治療已相當的成熟，但胰島，甲狀腺及甲狀旁腺等移植治療仍具有極大研究?jì)r(jià)值[1,2,3]。甲狀腺組織移植或甲狀腺細胞移植徹底治愈甲狀腺功能減退癥是內分泌臨床醫師和患者共同的期望，而甲狀腺干細胞研究，為甲狀腺移植治療帶來(lái)新的方向。

　　與傳統藥物替代治療相比，有效的甲狀腺移植治療具有的優(yōu)勢主要表現在：首先，不需要終身口服藥物進(jìn)行替代治療，避免患者藥物治療依從性差的問(wèn)題；其次，機體能夠按需求來(lái)進(jìn)行調節甲狀腺功能，來(lái)適應外界環(huán)境的變化，避免了藥物替代治療過(guò)程中出現的甲狀腺功能減退或功能亢進(jìn)的現象；另外，避免長(cháng)期甲狀腺素替代治療中出現的體重增加、冠心病、高血壓及骨質(zhì)疏松等風(fēng)險，從而提高患者生存質(zhì)量[4]。

　　一、甲狀腺組織與細胞移植

　　1．動(dòng)物實(shí)驗：

　　甲狀腺組織與細胞移植的動(dòng)物實(shí)驗相對成熟，并且取得了顯著(zhù)的治療效果。Dobrinja等[2]將大鼠甲狀腺腺切成0.5毫米薄片，在甲狀腺全切除術(shù)后在不同時(shí)間移植到大鼠左側腹直肌，每周監測促甲狀腺素(TSH)，游離三碘甲酰原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)水平，移植30 d后，70%的自體移植病例移植成功，甲狀腺功能逐漸恢復；通過(guò)組織病理學(xué)觀(guān)察，能夠顯示出正常的甲狀腺濾泡結構。

　　最近的一項動(dòng)物實(shí)驗[5]，將24只豚鼠隨機分為甲狀腺全切除術(shù)組、自體移植和異體移植組，進(jìn)行為期8周觀(guān)察，結果發(fā)現甲狀腺全切除術(shù)組，FT3/FT4逐漸減少，TSH水平逐漸增高。而自體移植與異體移植組，FT3/FT4逐步下降，隨后逐漸增加，TSH水平逐漸下降，直到甲狀腺功能恢復到正常水平。組織學(xué)檢查發(fā)現，移植組的所有豚鼠均具有甲狀腺濾泡結構。同樣，Arauchi等[6]采用組織-細胞層片技術(shù)重建三維甲狀腺模型。予以8周齡大鼠全甲狀腺切除，FT3和FT4水平隨之下降，使用甲狀腺細胞層片移植1周后，甲狀腺功能逐漸恢復，4周后甲減癥狀和甲狀腺功能得以顯著(zhù)改善。

　　2．臨床試驗：

　　早在1992年，Sheverdin等[7]報道了246例甲亢患者于手術(shù)治療后行甲狀腺組織自體移植的隨訪(fǎng)結果。發(fā)現甲亢手術(shù)并行甲狀腺自體移植的患者術(shù)后6個(gè)月內有3.2%的患者出現了輕度的甲減表現，而6.6%的未行甲狀腺自體移植的患者出現了甲減，兩組的甲減發(fā)生率存在統計學(xué)差異。認為甲狀腺組織的自體移植可能是防止甲亢手術(shù)治療后發(fā)生甲減的有效手段。

　　但是，隨后關(guān)于甲狀腺移植治療的研究報道較少，遠遠不如其他器官如腎臟、肝臟等研究的多，這或許與甲狀腺素的替代治療簡(jiǎn)單，安全，有效，成本低廉等因素有關(guān)。另一項有價(jià)值的研究是2002年P(guān)ankaj等[8]對7例Graves病患者和8例多結節性甲狀腺腫患者采取甲狀腺次全切除術(shù)治療后，并將3～5 g甲狀腺組織移植到患者的胸鎖乳突肌。發(fā)現6例結節性甲狀腺腫患者經(jīng)移植治療，恢復甲狀腺功能，而7例Graves病患者中有4例恢復甲狀腺功能。但在移植后6個(gè)月內，所有的多結節性甲狀腺腫患者的甲狀腺功能均能維持在正常水平，而僅有1例Graves病患者甲狀腺功能正常。

　　自體甲狀腺組織移植治療甲狀腺功能減退癥因不存在排斥反應，效果明顯。但需要明確的是，移植多少甲狀腺組織才能使甲狀腺功能保持在正常功能，移植部位的選擇及移植后的長(cháng)期效果如何，可能還需要更多樣本、更長(cháng)期的跟蹤隨訪(fǎng)來(lái)評價(jià)。

　　二、甲狀腺干細胞移植

　　1．胚胎干細胞移植：

　　目前，人類(lèi)干細胞的研究仍是細胞再生治療的熱點(diǎn)之一，甲狀腺胚胎干細胞研究也取得積極進(jìn)展。Lin等[9]闡述了關(guān)于甲狀腺干細胞分化和增殖的分子機制，并成功地建立了從未分化的胚胎干細胞在體外誘導產(chǎn)生甲狀腺細胞的培養體系，并且鑒定了誘導的甲狀腺細胞的表型和特征。Jiang等[10]通過(guò)實(shí)驗首先將小鼠胚胎干細胞形成胚狀體，然后使其誘導分化，最終所產(chǎn)生的細胞能夠表達甲狀腺細胞特異性蛋白、甲狀腺轉錄因子1(TTF-1)和表型配對盒基因8抗原(PAX-8)，同時(shí)發(fā)現分化的細胞具有與成年人相似的甲狀腺超微結構特征。進(jìn)一步的研究表明[11]，表達PAX8的小鼠胚胎干細胞可被誘導分化成甲狀腺濾泡樣細胞，這些細胞能夠表達甲狀腺特異性基因鈉碘轉運體(NIS)、促甲狀腺素受體(TSHR)、甲狀腺球蛋白(TG)和甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)。

　　最為值得關(guān)注的是胚胎干細胞的移植治療。Antonica等[12]在體外將小鼠胚胎干細胞分化為甲狀腺濾泡細胞，將細胞移植到甲減模型小鼠體內后，這些濾泡細胞具有攝碘功能以及能夠合成和釋放甲狀腺激素，明顯改善了小鼠的甲減癥狀。首次證實(shí)了在體外小鼠胚胎干細胞可以被誘導分化為甲狀腺濾泡細胞，并且在移植體內后具有一定的甲狀腺功能，為臨床甲狀腺干細胞移植奠定了前期基礎。

　　但是，關(guān)于胚胎干細胞的調控程序性細胞生長(cháng)和分化的機制仍然不十分明了，仍需要進(jìn)一步研究。另外，由于倫理學(xué)的因素，胚胎干細胞的臨床研究還有諸多限制，在一定程度上也很難付諸實(shí)施。

　　2．骨髓間充質(zhì)干細胞移植：

　　目前，使用成人骨髓間充質(zhì)干細胞向各種類(lèi)型細胞的誘導分化研究成為干細胞研究的熱點(diǎn)之一。關(guān)于甲狀腺的間充質(zhì)干細胞研究不多，國內有人[13]通過(guò)分離培養骨髓間充質(zhì)干細胞，應用促甲狀腺素、胰島素等試劑進(jìn)行誘導分化。于誘導培養第7天可見(jiàn)分化細胞中有甲狀腺細胞特有基因TSHR的表達；第9天檢測到分化細胞中甲狀腺細胞標記物TTF-1的表達。初步表明了骨髓間充質(zhì)干細胞可以在體外誘導分化為"甲狀腺細胞"。但是否具有攝碘功能，能否合成和釋放甲狀腺激素等正常的甲狀腺功能仍然需要進(jìn)一步研究。到目前為止，仍未見(jiàn)到有關(guān)的臨床試驗報道。

　　另外，此類(lèi)研究不多，仍需要更多的研究闡明骨髓間充質(zhì)干細胞向甲狀腺細胞分化的途徑以及誘導條件。盡管骨髓間充質(zhì)干細胞具有來(lái)源豐富、易于采集、無(wú)異體排斥反應、無(wú)倫理學(xué)爭議等諸多優(yōu)點(diǎn)，但能否誘導分化為具有正常功能的甲狀腺細胞，并通過(guò)移植方法來(lái)治療甲狀腺功能減退癥仍需深入研究。

　　3．成體干細胞移植：

　　研究認為，在小鼠和人的甲狀腺存在成體干細胞，并且這些干細胞具有自我更新和損傷后再生的特性[14]。其實(shí)，早在1992年Dumont等[15]就提出假設，認為在人成體甲狀腺組織內存在甲狀腺干細胞。2006年Thomas等[16]通過(guò)分析發(fā)現，甲狀腺腫的組織切片和培養的甲狀腺細胞，以及HTh74、HTC、C643、XTC133等甲狀腺癌細胞株，可表達干細胞標志物OCT4和早期的內胚層標志物GATA-4、HNF4a和PAX8。隨后Lan等[17]成功地對人甲狀腺成體干細胞進(jìn)行分離、培養及誘導分化，證明了在甲狀腺細胞中存在一定量的干細胞，在體外能夠分化成具有一定生物學(xué)功能的甲狀腺細胞。同樣，亦有證據表明[18]，使用表皮生長(cháng)因子和堿性成纖維細胞生長(cháng)因子進(jìn)行甲狀腺細胞培養，獲得的甲狀腺干細胞具有CD34＋細胞的特征，具有自我復制能力。并且在分化條件下，生成甲狀腺濾泡細胞和產(chǎn)生甲狀腺激素。

　　近期，本課題組研究發(fā)現，17β-雌二醇可促進(jìn)甲狀腺干細胞增殖，并可維持甲狀腺干細胞球的形成，提示雌激素誘導的甲狀腺干細胞過(guò)度增殖可能與女性甲狀腺腫瘤發(fā)病增高相關(guān)[19]。甲狀腺成體干細胞的研究為甲狀腺干細胞移植奠定了理論基礎。然而，今后的研究需要明確甲狀腺干細胞在分化進(jìn)程中可能出現的變異及與甲狀腺腫瘤之間的關(guān)系等[20,21]。

　　三、甲狀腺干細胞移植面臨的問(wèn)題

　　相對于甲狀腺組織和細胞移植，干細胞移植還面臨許多問(wèn)題亟待解決。首先，要有適當的胚胎干細胞或成體干細胞來(lái)源，并且能夠保證在體外擴增到足夠多的成熟甲狀腺細胞；其次，這些移植的細胞必須能夠運輸碘化物、碘化甲狀腺球蛋白、合成甲狀腺球蛋白、在生理上能夠儲存和釋放甲狀腺激素；再者，移植使用的甲狀腺細胞的增殖能力能夠受到機體的調控，以避免在體內過(guò)度增殖導致甲狀腺機能亢進(jìn)癥，以及避免移植的甲狀腺細胞發(fā)生變異導致腫瘤的發(fā)生；最后，如果患者存在自身免疫反應，即使能夠進(jìn)行成體干細胞移植，但也難以改變其自身免疫狀態(tài)，因此移植成功與否的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節是避免接受移植者的甲狀腺細胞再次受到免疫系統的破壞。

　　綜上所述，甲狀腺組織及細胞移植在動(dòng)物實(shí)驗及臨床試驗中已經(jīng)取得明確效果，甲狀腺干細胞移植在動(dòng)物實(shí)驗方面也取得了一定進(jìn)展。盡管目前面臨一些問(wèn)題，相信隨著(zhù)研究的不斷深入，甲狀腺干細胞移植治療將會(huì )為時(shí)不遠。

　　碘-131 治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　碘-131 治療甲亢已有 60 多年的歷史，現已是美國和西方國家治療成人甲亢的首選療法。我國由 1958 年開(kāi)始用碘-131 治療甲亢至今已數十萬(wàn)例，在用碘-131 治療難治性重度甲亢方面積累了較豐富的經(jīng)驗，但歐美國家的使用頻度明顯高于我國和亞洲國家。

　　現已明確：

　　①此法安全簡(jiǎn)便，費用低廉，效益高，總有效率達 95%，臨床治愈率 85% 以上，復發(fā)率小于 1%。第 1 次碘-131 治療后 3～6 個(gè)月，部分病人如病情需要可做第 2 次碘-131 治療。

　　②碘-131 在體內主要蓄積在甲狀腺內，對甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統等不造成急性輻射損傷，可以比較安全地用于治療患有這些臟器合并癥的重度甲亢病人。

　　③我國專(zhuān)家對年齡的適應證比較慎重。在美國等北美國家對 20 歲以下的甲亢患者用 治療已經(jīng)屢有報告。英國對 10 歲以上甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對 ATD 治療依從性差者，也用碘-131 治療。

　　2004 年，中華醫學(xué)會(huì )核醫學(xué)分科學(xué)會(huì )制訂了我國碘-131 治療甲亢的適應證、相對適應證和禁忌證，本指南有某些補充和細化。

　　適應證：①成人 Graves 甲亢伴甲狀腺腫大 Ⅱ 度以上；②A(yíng)TD 治療失敗或過(guò)敏；③甲亢手術(shù)后復發(fā)；④甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病；⑤甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少；⑥老年甲亢；⑦甲亢并糖尿病；⑧毒性多結節性甲狀腺腫；⑨自主功能性甲狀腺結節合并甲亢。

　　相對適應證：①青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；③浸潤性突眼。對輕度和穩定期的中、重度浸潤性突眼可單用碘-131 治療甲亢，對進(jìn)展期患者，可在碘-131 治療前后加用潑尼松。

　　禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。

　　碘-131 治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲減。國外報告甲減的發(fā)生率每年增加 5％，5 年達到 30%，10 年達到 40% - 70%。國內報告早期甲減發(fā)生率約 10％，晚期達 59.8％。

　　核醫學(xué)和內分泌學(xué)專(zhuān)家都一致認為，甲減是碘-131 治療甲亢難以避免的結果，選擇碘-131 治療主要是要權衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系。發(fā)生甲減后，可以用 L-T4 替代治療，可使病人的甲狀腺功能維持正常，病人可以正常生活、工作和學(xué)習，育齡期婦女可以妊娠和分娩。

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