疼痛是骨科患者的重要主訴之一,根據持續時(shí)間不同分為急性疼痛和慢性疼痛。專(zhuān)家預測80%的人群一生中會(huì )經(jīng)歷數次背痛。國外對于年齡>45歲的成年人調查研究發(fā)現,多關(guān)節疼痛發(fā)生率高達68%。膝關(guān)節置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為10%~34%,髖關(guān)節置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為7%~23%;約7%全膝關(guān)節置換患者和2%全髖關(guān)節置換患者術(shù)后疼痛程度甚至比術(shù)前更嚴重。
規范化的疼痛管理可以在提高醫療質(zhì)量的同時(shí)節約醫療成本,降低患者的感覺(jué)、情感、認知和社會(huì )維度的痛苦體驗。通過(guò)收集臨床常見(jiàn)問(wèn)題,查閱文獻,遵循循證醫學(xué)原則,經(jīng)過(guò)全國專(zhuān)家組反復討論,針對骨科常見(jiàn)疼痛的管理的《骨科常見(jiàn)疼痛管理臨床實(shí)踐指南(2018版)》于今年3月發(fā)布。本期我們整理了其中10個(gè)與臨床相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題,供廣大骨科醫師在臨床工作中參考應用。
常見(jiàn)的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括哪些種類(lèi)的疼痛?
專(zhuān)家意見(jiàn):
骨骼肌肉系統退行性病變等引起的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機體損傷和炎癥反應相關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛典型表現包括自發(fā)性疼痛如針刺、電擊、刀割樣疼痛,痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏或誘發(fā)痛。臨床上兩種疼痛通常是并存的,稱(chēng)之為混合性疼痛,在慢性疼痛中較常見(jiàn),如下腰痛、骨關(guān)節炎、慢性術(shù)后痛等。
如何準確評估患者疼痛程度?
專(zhuān)家意見(jiàn):
應根據臨床實(shí)際情況,選擇疼痛評估時(shí)機,在病房等時(shí)間和溝通條件較佳的情況下,推薦使用量化疼痛評估方法,如數字評價(jià)量表(numericalratingscale,NRS)、視覺(jué)模擬評分(visualanaloguescale,VAS);在門(mén)診、急診等時(shí)間和溝通條件有限的情況下,推薦使用語(yǔ)言評價(jià)量表(verbaldescriptionscales,VDS)表、面部疼痛表情量表等分級方法直接判斷患者疼痛程度。
骨科常見(jiàn)疼痛管理目標應如何設定?
專(zhuān)家意見(jiàn):
針對骨科圍手術(shù)期患者,疼痛管理不宜影響患者睡眠,不宜影響患者日間進(jìn)行康復訓練。根據患者具體情況,動(dòng)態(tài)評估患者疼痛程度,調整疼痛用藥方案;針對慢性疼痛患者,疼痛目標為力爭使疼痛不影響患者日常基本生活、維持正常體位,注意長(cháng)期用藥安全。
創(chuàng )傷性急性疼痛保守治療期間的藥物治療如何管理?
專(zhuān)家意見(jiàn):
對于創(chuàng )傷患者,明確診斷并當接受相應骨科治療后仍存在疼痛,在患者無(wú)明確禁忌證的情況下推薦使用對乙酰氨基酚或NSAIDs類(lèi)藥物,如:雙氯芬酸鈉、塞來(lái)昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依據患者疼痛程度,盡可能短時(shí)間用藥。中重度疼痛鎮痛效果不佳時(shí),建議聯(lián)合使用曲馬多或低劑量阿片類(lèi)藥物。
如何使用藥物對骨科圍手術(shù)期疼痛進(jìn)行管理?
專(zhuān)家意見(jiàn):
圍手術(shù)期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和預防性鎮痛,即多種作用靶點(diǎn)的藥物聯(lián)合應用,多種鎮痛途徑聯(lián)合應用,以達到單種藥物最小劑量使用的目的。
根據患者合并疾病等情況,可采用NSAIDs聯(lián)合阿片類(lèi)藥物為基礎的多模式鎮痛。胃腸道不良反應風(fēng)險較高的患者,慎用非選擇性NSAIDs,推薦選擇性COX-2抑制劑。聯(lián)合使用非阿片類(lèi)中樞鎮痛藥(如曲馬多)或阿片制劑(如嗎啡等),應注意不良反應管理。術(shù)前使用緩釋長(cháng)效劑型阿片類(lèi)藥物者,可繼續使用。
關(guān)節置換手術(shù)疼痛程度較為劇烈,且術(shù)后康復要求較高,其圍手術(shù)期疼痛管理藥物聯(lián)用方案包括:局部麻醉藥、NSAIDs類(lèi)、阿片類(lèi)及輔助鎮靜劑、抗焦慮藥物。用藥途徑聯(lián)合包括:神經(jīng)阻滯、關(guān)節局部麻醉、患者自控鎮痛、鎮痛藥物(外用或靜脈或口服)等。其他手術(shù)類(lèi)型應根據具體情況進(jìn)行相應調整。合并神經(jīng)病理性疼痛的患者,可聯(lián)合使用抗癲癇類(lèi)藥物。可選擇聯(lián)合使用緩釋的阿片類(lèi)制劑協(xié)助進(jìn)行術(shù)后疼痛管理,如果患者術(shù)前因慢性疼痛使用緩釋長(cháng)效劑型阿片類(lèi)藥物時(shí),入院后應繼續使用。
適用于急慢性乳腺炎、乳腺囊性增生、乳腺小葉增生、乳腺導管增生引起的乳房腫塊及乳房疼痛的輔助治療。
健客價(jià): ¥89塞來(lái)昔布適用于: 1)用于緩解骨關(guān)節炎(OA)的癥狀和體征。 2)用于緩解成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎(RA)的癥狀和體征。 3)用于治療成人急性疼痛(AP)(見(jiàn)[臨床試驗])。 4)用于緩解強直性脊柱炎的癥狀和體征。
健客價(jià): ¥31適用于緩解肩周炎關(guān)節疼痛。
健客價(jià): ¥39適用于緩解軟組織疼痛。
健客價(jià): ¥29.9適用于緩解腰椎間盤(pán)突出、腰椎骨質(zhì)增生引起的腰腿疼痛。
健客價(jià): ¥26適用于緩解類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、骨性關(guān)節炎引起的關(guān)節疼痛。
健客價(jià): ¥26適用于風(fēng)濕性關(guān)節炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎所致疼痛病癥的緩解和輔助治療。
健客價(jià): ¥39.8適用于緩解跌打損傷、陳舊性傷痛引起的疼痛。
健客價(jià): ¥29.9塞來(lái)昔布膠囊(西樂(lè )葆): 1)用于緩解骨關(guān)節炎(OA)的癥狀和體征。 2)用于緩解成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎(RA)的癥狀和體征。 3)用于治療成人急性疼痛(AP)(見(jiàn)[臨床試驗])。 4)用于緩解強直性脊柱炎的癥狀和體征。
健客價(jià): ¥85適用于腰背疼痛、腰肌勞損及腰部扭傷引起的疼痛。
健客價(jià): ¥6.6本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎:除風(fēng)
健客價(jià): ¥3清熱利濕,化瘀散結。用于慢性前列腺炎,前列腺增生屬濕熱瘀阻證,證見(jiàn):尿頻、尿急 尿淋瀝,會(huì )陰、下腹或腰骶部墜脹或疼痛,陰囊潮濕等。
健客價(jià): ¥431.急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節炎、急慢性強直性脊椎炎、骨關(guān)節炎。 2.肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 3.腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4.急性痛風(fēng)。 5.痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6.創(chuàng )傷后的疼痛與炎癥,如扭傷、肌肉拉傷等; 7.耳鼻喉嚴重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等),應同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià): ¥4.8適用于關(guān)節、肩周、頸椎、腰肌勞損、骨質(zhì)增生、跌打損傷、腰間盤(pán)突出、落枕等引起的各種疼痛及腰腿疼痛,肌肉酸痛,足跟痛,坐骨神經(jīng)痛的人群。
健客價(jià): ¥19.5益氣活血,通絡(luò )止痛。用于治療糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變屬氣虛絡(luò )阻證,臨床表現為四肢末梢及軀干部麻木、疼痛及感覺(jué)異常;或見(jiàn)肌膚甲錯、面色晦暗、倦怠乏力、神疲懶言、自汗等。
健客價(jià): ¥79本品功效為清熱利濕通淋,化瘀散結止痛。主治濕熱瘀血雍阻證所引起的少腹痛、會(huì )陰痛、睪丸疼痛、排尿不利、尿頻、尿痛、尿道口滴白、尿道不適等證。可用于精濁、白濁、勞淋(慢性前列腺炎)等病見(jiàn)以上證候者。
健客價(jià): ¥43.8活血祛瘀,益精養肝。用于乙型肝炎肝纖維化屬“瘀血阻絡(luò ),肝腎不足”證者,癥見(jiàn)脅下痞塊,脅肋疼痛,面色晦暗,或見(jiàn)赤縷紅斑,腰膝酸軟,疲倦乏力,頭暈目澀,舌質(zhì)暗紅或有瘀斑,苔薄或微黃,脈弦細。
健客價(jià): ¥44.5抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集: 1.不穩定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.預防心肌梗塞復發(fā); 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù),PTCA); 5.預防大腦一過(guò)性的血流減少(TIA;短暫性腦缺血發(fā)作)和出現早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過(guò)性癱瘓或一過(guò)性失明)后預防腦梗塞。
健客價(jià): ¥6用于: 1.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、骨關(guān)節炎、脊柱關(guān)節病、痛風(fēng)性關(guān)節炎、風(fēng)濕性關(guān)節炎等各種關(guān)節炎的關(guān)節腫痛癥狀; 2.治療非關(guān)節性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動(dòng)后損傷性疼痛等; 3.急性的輕、中度疼痛如:手術(shù)后、創(chuàng )傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等; 4.對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價(jià): ¥3.51.治療因創(chuàng )傷、外科手術(shù)等引起的軟組織損傷腫脹。癥狀如:扭挫傷、骨折、慢性勞損、燒燙傷、整形手術(shù)、靜脈曲張、靜脈炎、淋巴回流障礙等各種原因所致軟組織損傷腫脹。 2.治療各期內痔、混合痔、炎性外痔、血栓性外痔等各種類(lèi)型痔引起的出血、脫出、疼痛、腫脹、瘙癢等。也可用于痔手術(shù)后腫脹、疼痛的治療。
健客價(jià): ¥401.用于慢性靜脈功能不全,靜脈曲張,深靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎后綜合征引起的下肢腫脹、痙攣、瘙癢、灼熱、麻木、疼痛、疲勞沉重感、皮膚色素沉著(zhù)、郁血性皮炎、潰瘍、精索靜脈曲張引起的腫痛等。 2.用于手術(shù)后、外傷、創(chuàng )傷、燒燙傷所致的軟組織腫脹,靜脈性水腫。 3.痔靜脈曲張引起的內、外痔急性發(fā)作癥狀,如肛門(mén)潮濕、瘙癢、出血、疼痛等。
健客價(jià): ¥76① 緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、骨關(guān)節炎各種慢性關(guān)節炎的急性發(fā)作期或持續性的關(guān)節腫痛癥狀; ② 各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛及運動(dòng)后損傷性疼痛等;③ 急性的輕、中度疼痛如:原發(fā)性痛,牙痛,頭痛等。
健客價(jià): ¥6.51、急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節炎、急慢性強直性脊椎炎、骨關(guān)節炎。 2、肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及院鞘炎。 3、腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4、急性痛風(fēng)。 5、痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6、創(chuàng )傷后的疼痛與炎癥,如扭傷、肌肉拉傷等。 7、耳鼻喉嚴重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等),應同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià): ¥11解毒利濕,通淋化瘀。用于慢性前列腺炎屬濕熱挾瘀證,癥見(jiàn):小便頻急、尿后余瀝、尿后滴白、尿道澀痛、少腹疼痛、會(huì )陰不適、腰骶疼痛、陰囊潮濕、睪丸疼痛。
健客價(jià): ¥39.5