急診經(jīng)常可以見(jiàn)到摔倒或車(chē)禍后髖部疼痛的患者。除了查體，常規都會(huì )進(jìn)行影像學(xué)檢查如骨盆前后位、髖關(guān)節正側位X線(xiàn)片等。在一些醫院，急診攝片影像科并不會(huì )立即出具診斷報告，值班醫生需準確判斷，避免漏診，尤其在當下復雜的醫療環(huán)境中，挑戰巨大。

對于這類(lèi)患者的X線(xiàn)片，需仔細觀(guān)察雙側股骨頭及關(guān)節間隙的對稱(chēng)性、髖臼及淚滴的完整性、以及4個(gè)重要骨性標志（代表前柱的髂恥線(xiàn)，代表后柱的髂坐線(xiàn)、髖臼前緣和髖臼后緣）的連續性。

盡管仔細檢查和評估，仍有一些外傷后髖部疼痛的患者，存在X片上難以發(fā)現的隱匿性髖部骨折。這種情況下，可以選擇對骨髓水腫高度敏感的MRI進(jìn)行隨訪(fǎng)（圖1）。

圖1長(cháng)跑運動(dòng)員股骨隱匿性、應力性骨折。A為髖部正位片，雖未見(jiàn)明顯骨折，但股骨頸基底部可見(jiàn)一模糊的線(xiàn)性硬化帶（箭頭）B為MRI冠狀位STIR序列掃描，示股骨頸應力側可見(jiàn)一線(xiàn)性低密度信號影，周?chē)@骨髓水腫的高密度影

從這個(gè)案例來(lái)看，長(cháng)期運動(dòng)的患者，如果出現髖部疼痛，X線(xiàn)即使無(wú)特殊表現，也應考慮應力性骨折的可能性。

哪些骨盆髖部骨折易漏診呢？一起來(lái)看下。

髖臼骨折

髖臼骨折最常見(jiàn)的類(lèi)型是髖臼后壁骨折，幾乎占髖關(guān)節骨折的1/4，且常常合并髖關(guān)節后脫位。由于骨性結構重疊，可能肉眼看上去覺(jué)得非常輕微的骨折，事實(shí)卻并非如此。髖臼后緣中斷常常是髖臼后壁骨折的一個(gè)特征（圖2）。

圖2為髖臼后壁骨折伴髖關(guān)節脫位患者。A右側髖關(guān)節X線(xiàn)片示股骨頭后方可見(jiàn)一骨折線(xiàn)（箭頭），髖臼后緣中斷。B左側髖關(guān)節X片對照可見(jiàn)髖臼后緣連續（箭頭）。CCT三維重建圖像示髖臼后壁缺損，可見(jiàn)旋轉、移位的骨折塊（箭頭）

恥骨骨折

具有持續損傷因素的恥骨支骨折，可能看似輕微，尤其是合并骨質(zhì)疏松的患者。因此，特別需要注意皮質(zhì)缺損和骨密度改變。長(cháng)跑運動(dòng)員易發(fā)生恥骨應力性骨折，常常發(fā)生在靠近恥骨聯(lián)合的下支。由于這些骨折為非移位骨折，所以常常被忽視。

圖3自行車(chē)事故患者，側方受力的髖臼前柱/恥骨骨折。A正位平片示右側髂恥線(xiàn)輕微中斷（實(shí)箭頭），此處異常最初并未發(fā)現。此外，右下方其實(shí)還有一處輕微恥骨支骨折（空箭頭）。B10天后行骨閃爍顯像證實(shí)了髖臼前柱骨折和側恥骨下支骨折（箭頭）。值得注意的是，左側前柱亦存在異常

兒童撕脫性骨折

撕脫性骨折常在體育運動(dòng)時(shí)由于肌肉強烈收縮引起。圖4為容易發(fā)生兒童撕脫性骨折的部位。

圖4兒童撕脫性骨折的危險區

圖5兒童撕脫性骨折。正位片（A）和斜位片（B）示從髂前上棘撕脫的骨折碎片（箭頭）。正位片（C）和另一個(gè)患者的蛙式位片（D）示右側坐骨支皮質(zhì)毛糙，腘繩肌腱撕脫損傷（如C和D空箭頭所示）

股骨頭骨折

股骨頭骨折常與髖關(guān)節脫位有關(guān)。需要注意的是那些既不是因剪力損傷也不是因直接暴力作用造成的骨折。這些類(lèi)型的骨折可能十分輕微。提倡應用CT檢查，不僅可診斷骨折，而且能評估關(guān)節內骨折碎片的位置（圖6）。

圖6股骨頸骨折伴髖關(guān)節脫位。A股骨頭上外側輪廓缺失（空箭頭）注意嵌入上方關(guān)節間隙的骨折碎片（黑色箭頭）B冠狀位CT多維重建（MPR）證實(shí)骨軟骨碎片（白色箭頭）和關(guān)節上方的另一個(gè)碎片（空箭頭）

股骨近端骨折

股骨頸骨折常發(fā)生在老年人，頭下型骨折最常見(jiàn)，但是當股骨外旋或有明顯的關(guān)節炎骨贅形成時(shí)，骨折較難發(fā)現。此外，肥胖和骨量減少增加髖部X片診斷難度，所以需格外注意。

因骨結構重疊影響，股骨轉子骨折發(fā)生輕度移位時(shí)亦很難發(fā)現，加做一個(gè)不同角度的X線(xiàn)片有助于診斷（圖7）。

圖7摔倒后股骨大轉子骨折。A正位片初步檢查未發(fā)現明顯骨折，進(jìn)一步檢查發(fā)現大轉子上方皮質(zhì)中斷（箭頭）。B蛙式側位片示骨折分離，尤其是后方（箭頭）。初步檢查時(shí)忽視了這一點(diǎn)，是因為股骨頸未能充分顯示

股骨頸應力性骨折

股骨頸應力性骨折在參加耐力運動(dòng)的運動(dòng)員中常見(jiàn)，且常發(fā)生在股骨頸壓力側。股骨頸基底部發(fā)現一垂直于骨皮質(zhì)的線(xiàn)性硬化帶可診斷這種類(lèi)型的疲勞性骨折（圖8）。

圖8長(cháng)跑運動(dòng)員股骨頸應力性骨折。X片（A）和冠狀位CT多維重建（B）圖像示穿過(guò)股骨頸內側皮質(zhì)中的透亮區（箭頭），周?chē)不９钦鄞怪庇谄べ|(zhì)

股骨頸張力側的應力性骨折有可能發(fā)展為完全骨折（圖9）。

圖9進(jìn)食障礙患者股骨頸應力性骨折的張力側。A正位片示股骨頸完全骨折。B2周前的X片示局部骨量減少，正是后來(lái)發(fā)生骨折的位置（箭頭）

非典型股骨骨折

另一種易漏診的骨折是非典型股骨骨折，這種骨折與長(cháng)期服用雙膦酸鹽相關(guān)，常發(fā)生在使用雙膦酸鹽3年以上的患者。前驅癥狀表現為腹股溝痛或大腿痛的患者中，60%～70%被錯誤地認為由腰背痛或髖關(guān)節炎引起。

這種骨折的一個(gè)典型表現為火山口狀骨膜隆起及一橫行透亮帶。值得注意的是，超過(guò)50%的患者表現為股骨干完全骨折。由于50%～60%的患者會(huì )累及雙側，所以一旦一側下肢確診，需行對側下肢檢查。

圖10老年患者長(cháng)期服用雙磷酸鹽引起的骨折。A髖部正位片，箭頭所示，股骨外側皮質(zhì)存在橫行透亮帶。B后續的股骨X線(xiàn)片示局灶性骨膜反應，以及此類(lèi)骨折的特征性表現-火山口狀骨膜隆起（箭頭）。CMRI冠狀位STIR序列掃描示相應骨折平面的骨髓水腫表現。