平足癥是一種常見(jiàn)足踝部疾患，采用三關(guān)節融合可以矯正畸形、減輕疼痛、穩定并重建跖行足，是處理復雜后足畸形的方法之一。傳統手術(shù)入路為1個(gè)內側切口顯露距舟關(guān)節和1個(gè)外側切口顯露距下關(guān)節、跟骰關(guān)節，存在創(chuàng )傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足。我們通過(guò)對足部解剖特點(diǎn)的研究和臨床觀(guān)察，認為距舟關(guān)節和距下關(guān)節的雙關(guān)節融合術(shù)可獲得與三關(guān)節融合術(shù)相似效果，這與國外研究結果一致。2009年5月-2012年5月，我們采用單獨內側切口的距下關(guān)節和距舟關(guān)節雙關(guān)節融合術(shù)治療伴后足外翻的平足癥12例，療效滿(mǎn)意。報告如下。

臨床資料

1.1一般資料

本組男5例，女7例;年齡21～78歲，平均53.3歲。左足5例，右足7例。其中11例脛后肌腱功能不全，Johnson-StromⅢ期6例，Ⅱ(c)期5例;1例跗骨聯(lián)合。主要癥狀均為足弓高度降低，行走疼痛。術(shù)前行X線(xiàn)片、CT檢查顯示足弓高度降低，MRI檢查顯示脛后肌腱退變。采用美國矯形足踝協(xié)會(huì )(AOFAS)踝-后足評分為(48.75±3.46)分，疼痛視覺(jué)模擬評分(VAS)為(6.08±1.14)分。

1.2手術(shù)方法

以脛后肌腱功能不全患者為例，患者于全麻(8例)或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(3例)下取仰臥位，大腿上止血帶手術(shù)。取內踝前下方弧形切口，長(cháng)6～7cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜、脛后肌腱表面的屈肌支持帶及三角韌帶淺層，顯露距舟關(guān)節、距下關(guān)節。

可見(jiàn)脛后肌腱水腫、變性、無(wú)彈性，部分斷裂，距下關(guān)節和距舟關(guān)節退變，部分軟骨面剝脫，足弓塌陷。切開(kāi)關(guān)節囊，用2枚2.5mm克氏針鉆入距骨、舟骨，AO微型撐開(kāi)器撐開(kāi)距舟關(guān)節，清除滑膜組織，刮除關(guān)節面軟骨至軟骨下骨;同法處理距下關(guān)節滑膜及關(guān)節軟骨，大量生理鹽水沖洗清除碎屑。

用微骨折器在融合關(guān)節面上相距5mm打孔，在距下關(guān)節、距舟關(guān)節按術(shù)前設計(根據患者外展、旋后畸形程度設計)的矯正足弓、前足外展及旋后畸形的融合位置打入克氏針臨時(shí)固定，C臂X線(xiàn)機透視見(jiàn)關(guān)節位置良好，足弓高度較前恢復(可稍過(guò)度矯正)后，從跟骨結節下向距骨方向鉆入1枚6.5mm中空半螺釘，從距骨頸背側向跟骨方向鉆入1枚4.5mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘，從舟骨向距骨方向鉆入2枚4.0mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘或空心螺釘。

對同時(shí)需行脛后肌腱重建的患者(本組8例)，另作足底內側縱切口，長(cháng)約2cm，顯露屈趾長(cháng)肌腱，分離屈趾長(cháng)肌腱及長(cháng)肌腱之間的聯(lián)合，在Herry結節以遠切斷肌腱，將斷端遠端與踇長(cháng)屈肌腱縫合，將屈趾長(cháng)肌腱從內踝下抽出，切除脛后肌腱變性水腫部分，在舟狀骨處鉆孔，趾長(cháng)屈肌腱從足底進(jìn)入背側穿出收緊縫合，以加強彈簧韌帶和重建脛后肌腱功能。融合中的缺損部位使用同種異體骨進(jìn)行填充。沖洗后逐層關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規應用抗生素，非負重短腿石膏托固定患肢1個(gè)月，在支具或助行靴保護下部分負重行走，影像學(xué)檢查顯示骨愈合后，移除助行靴，開(kāi)始完全負重行走。

1.4統計學(xué)方法

采用SPSS17.0統計軟件進(jìn)行分析。數據以均數±標準差表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗;檢驗水準α=0.05。

結果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～125min，平均85.6min。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染及內側神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。11例患者獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間13～30個(gè)月，平均19.4個(gè)月。

X線(xiàn)片復查示，骨愈合時(shí)間7～18周，平均9.8周;無(wú)骨不連發(fā)生;均無(wú)內固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。1例于術(shù)后3個(gè)月發(fā)生內固定疼痛，取出內固定物后疼痛消失;1例于術(shù)后6個(gè)月發(fā)生跟骰關(guān)節疼痛，經(jīng)止痛等對癥處理后疼痛消失。

本組術(shù)后患足外形均獲得明顯改善。足部疼痛較術(shù)前明顯緩解，末次隨訪(fǎng)時(shí)VAS評分為(0.72±0.11)分，與術(shù)前比較差異有統計學(xué)意義(t=16.288，P=0.000);AOFAS踝-后足評分為(81.36±2.98)分，與術(shù)前比較差異有統計學(xué)意義(t=19.946，P=0.000)。見(jiàn)圖1。

討論

3.1手術(shù)設計

平足癥是足踝外科常見(jiàn)病，以?xún)葌瓤v弓塌陷和后足踝關(guān)節內側穩定結構失效為主要特征，其病因是多方面的，其中脛后肌腱功能不全是獲得性平足癥的主要原因。脛后肌腱功能不全時(shí)，在支撐中期無(wú)法充分內翻鎖死距下關(guān)節，中足不能形成有力的支撐杠桿，小腿三頭肌作用止點(diǎn)向近端移動(dòng)至距舟關(guān)節，造成中足壓力增加，最終導致中足塌陷、前足外展(即距骨周?chē)鈧劝朊撐?。另外，由于脛后肌腱無(wú)法對抗腓骨短肌的外翻應力，跟腱的作用力落至距下關(guān)節軸線(xiàn)外側，導致后足過(guò)度外翻。故距下關(guān)節是平足畸形及矯治的關(guān)鍵，而距舟關(guān)節是矯治前足外展及旋后畸形的關(guān)鍵。

傳統的雙切口三關(guān)節融合術(shù)已廣泛用于后足外翻畸形治療，但伴發(fā)外側切口并發(fā)癥、跟骰關(guān)節骨不連、神經(jīng)損傷的風(fēng)險較高。Steinhauser(1978)認為，距舟關(guān)節是整個(gè)內側縱弓穩定的基石，單純距舟關(guān)節融合即可取得與三關(guān)節融合術(shù)相似效果。但經(jīng)大量生物力學(xué)、解剖學(xué)研究及臨床試驗證實(shí)，若不融合距下關(guān)節，會(huì )導致距舟關(guān)節融合位置不當以及骨不連。近年一些研究提出，保留跟骰關(guān)節的雙關(guān)節融合術(shù)也可獲得良好療效。故本組未融合跟骰關(guān)節，避免了潛在的骨不連等并發(fā)癥風(fēng)險。在外側切口行距下關(guān)節融合可充分暴露后關(guān)節面，手術(shù)視野較好，但中、前關(guān)節面暴露有限，增加了足外翻矯正難度，而通過(guò)內側切口則可解決這一問(wèn)題，并可良好暴露跗骨關(guān)節，有利于關(guān)節清理和關(guān)節融合位置的掌控。

3.2手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

距舟關(guān)節、距下關(guān)節及跟骰關(guān)節為聯(lián)動(dòng)關(guān)節，Astion等發(fā)現距舟關(guān)節融合會(huì )分別限制跟骰關(guān)節和距下關(guān)節約2°的活動(dòng)度。我們通過(guò)對足部解剖特點(diǎn)的研究和臨床觀(guān)察，認為距舟關(guān)節和距下關(guān)節的雙關(guān)節融合術(shù)可獲得與三關(guān)節融合術(shù)相似結果。

其優(yōu)點(diǎn)包括：

①省去了外側入路解剖和操作步驟，僅行距舟關(guān)節和距下關(guān)節融合，縮短了手術(shù)時(shí)間。

②避免了跟骰關(guān)節融合后骨不連、外側切口裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生。

③內側切口入路可為有效復位距骨提供更好暴露。

④經(jīng)內側切口可允許充分的跟骨滑行和復位，這在嚴重后足外翻畸形矯形中非常重要，而外側切口難以達到。

⑤在跟骨長(cháng)期外翻情況下，外側軟組織常有不同程度收縮，內側切口可避免潛在的切口關(guān)閉困難問(wèn)題。

⑥當進(jìn)行某個(gè)關(guān)節融合手術(shù)時(shí)，往往會(huì )在切口側切除更多骨質(zhì)，這在小關(guān)節融合中顯得更為突出。當使用外側切口來(lái)融合距下關(guān)節矯正后足外翻時(shí)，會(huì )切除更多關(guān)節外側骨質(zhì)，不利于外翻畸形糾正;而使用內側切口可有效避免這一問(wèn)題，即使關(guān)節內側骨質(zhì)切除較多，對后足外翻的矯正也是有利的。

1995年O’Malley等進(jìn)行了一項尸體實(shí)驗，表明距舟關(guān)節和距下關(guān)節雙關(guān)節融合術(shù)可獲得與三關(guān)節融合術(shù)同樣的效果。他們發(fā)現即使不融合跟骰關(guān)節，足弓高度和前足旋后亦可獲得恢復。2010年P(guān)hilippot等對14例嚴重后足外翻患者施行距下關(guān)節和距舟關(guān)節融合術(shù)后，獲得了良好臨床療效，平均AOFAS評分從術(shù)前44分恢復至術(shù)后19.4個(gè)月的75分。Jeng等比較了內側切口和常規三關(guān)節融合雙切口的關(guān)節暴露情況，發(fā)現與雙切口相比，除了距下關(guān)節和跟骰關(guān)節的跟骨關(guān)節面外，內側切口可良好暴露其他所有關(guān)節面，且對距下關(guān)節和跟骰關(guān)節關(guān)節面的暴露與雙切口相比無(wú)顯著(zhù)差異。

內側切口的不足在于可能損傷神經(jīng)血管束，術(shù)中需仔細分離軟組織。為此，我們將切口置于神經(jīng)血管束和三角韌帶深層之間，不僅可進(jìn)行距下關(guān)節融合操作，也降低了損傷血管、神經(jīng)的可能性。

3.3手術(shù)技巧

①在小切口內完成兩關(guān)節融合術(shù)對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求高，也需要使用特殊器械。術(shù)中我們聯(lián)合應用AO微型牽開(kāi)器及椎板牽開(kāi)器，將距舟關(guān)節及距下關(guān)節牽開(kāi)，獲得足夠手術(shù)視野便于清除關(guān)節軟骨，有利于下一步融合操作。

②在用螺釘固定距下關(guān)節前，需先矯正后足外翻畸形，然后用2mm克氏針臨時(shí)固定距下關(guān)節，透視確認后足力線(xiàn)滿(mǎn)意后再打入2枚螺釘固定。

③在距舟關(guān)節用螺釘固定前，需要糾正前足外展及旋后畸形，用克氏針臨時(shí)固定距舟關(guān)節，檢查足外形滿(mǎn)意，并透視明確距舟關(guān)節對合、匹配及力線(xiàn)滿(mǎn)意后，用2枚4.0mm或4.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定，對固定不穩定者還可用小鋼板增強固定。

④關(guān)節畸形多數可徒手矯正，如徒手矯正有困難時(shí)，可在距骨、跟骨或舟骨鉆入2.5mm克氏針，采用撬撥方法進(jìn)行矯正。需注意當距下關(guān)節及距舟關(guān)節矯正至理想位置并螺釘固定后，應檢查融合關(guān)節是否存在間隙，因為長(cháng)期的后足外翻及前足外展旋后畸形也會(huì )造成關(guān)節畸形，一旦關(guān)節矯正至理想位置，融合關(guān)節一些部位可能存在間隙，間隙較大的部位可取自體髂骨或同種異體骨植骨填充。

綜上述，對于伴后足外翻的平足癥，單獨內側切口行距下關(guān)節和距舟關(guān)節融合是一種三關(guān)節融合術(shù)的有效替代術(shù)式。該術(shù)式可提供較好的距下關(guān)節面暴露，關(guān)節面切除和跟骨復位易操作;與創(chuàng )傷較大的雙切口手術(shù)相比，還可減少手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥的潛在風(fēng)險。但本研究為回顧性分析且病例數相對較少，不能研究愈合時(shí)間和年齡、術(shù)式的選擇以及手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)系。另外，未使用敏感度分析來(lái)測試研究結果，無(wú)法評估同患多病、吸煙等其他可對患者手術(shù)反應產(chǎn)生影響的因素。下一步我們將進(jìn)行單切口雙關(guān)節融合術(shù)和雙切口三關(guān)節融合術(shù)的病例對照研究，以進(jìn)一步比較兩種方法的優(yōu)劣。