一、Putti-Plattif法

肩胛下肌及關(guān)節囊重疊縫合術(shù)即修復關(guān)節囊增強關(guān)節前壁的方法。此法優(yōu)點(diǎn)是無(wú)論肱骨頭有無(wú)病理缺損，盂緣是否脫落，均可防止肩關(guān)節再脫位，缺點(diǎn)是肩關(guān)節外展、外旋活動(dòng)受限。

1.適應證

肩關(guān)節前脫位復發(fā)頻繁，影響工作和日常生活者。

脫位復發(fā)僅少數幾次，且脫位發(fā)生的時(shí)間間隔很長(cháng)，對工作和生活影響不大者不宜手術(shù)，有特殊職業(yè)要求者應嚴格權衡后慎重施行。

2.麻醉和體位

全身麻醉。

仰臥位，術(shù)側肩后墊砂枕抬高。先使病人側斜臥位，待頸肩胸背部皮膚滅菌并鋪好無(wú)菌單后改為仰臥位。

3.手術(shù)步驟

切口：做肩前內側切口，切口橫行段由肩峰下緣至喙突尖，下行段由喙突端鈍弧形轉角沿三角肌前緣或其外側1cm處下行至三角肌結節上方（圖1）。

顯露關(guān)節：通過(guò)三角肌與胸大肌間隙，或在三角肌前緣的外側約0.5cm處，順肌纖維方向分開(kāi)三角肌；為使切口顯露更清楚，亦可切斷附著(zhù)在鎖骨外1/3的三角肌，掀起三角肌顯露喙突和附著(zhù)其上的喙肱肌和肱二頭肌短頭的聯(lián)合腱；用下述兩法之一游離聯(lián)合腱；在喙突下1cm處，切斷喙肱肌及肱二頭肌短頭的聯(lián)合腱；或先用鉆頭由喙突頂端順喙突縱軸鉆一骨孔（備作螺釘固定用），然后于喙突根部離斷喙突，使離斷的喙突隨同聯(lián)合腱向下翻轉，向下向內輕輕牽開(kāi)聯(lián)合腱，并使肱骨外旋顯露出肩胛下肌。依次解剖肩胛下肌的下緣和上緣，在解剖下緣時(shí)應注意位于其下的旋肱前、后動(dòng)靜脈和腋神經(jīng)。在肩胛下肌和關(guān)節囊間插入一鼻中隔剝離子，鈍性分開(kāi)這兩層結構，有時(shí)此兩層組織間緊密粘連，無(wú)法分離時(shí)，則不必強行解剖分離。在肱骨小結節內側2～3cm處，于肩胛下肌上以粗絲線(xiàn)縫兩針牽引線(xiàn)，在牽引線(xiàn)之間垂直切開(kāi)肩胛下肌和關(guān)節囊，向內側牽開(kāi)關(guān)節囊的內側瓣，同時(shí)外旋肱骨頭，關(guān)節盂的前緣即可得以顯露（圖1）。

探查關(guān)節病變：探查前側盂緣，如有撕裂的盂唇和骨折盂緣，可用小刮匙或骨刀修整。探查關(guān)節囊松弛的程度；以正確判斷縫合的張力。至于肱骨頭后側的凹陷骨折，一般不必探查，因極度外旋時(shí)將過(guò)度牽扯臂叢神經(jīng)而發(fā)生損傷；在術(shù)中如將肱骨外旋至60°～70°時(shí)，可感到突然半脫位的彈跳，此因肱骨頭凹陷骨折滑過(guò)盂緣所致。

縫合關(guān)節囊和肩胛下肌：將上臂內收、前臂緊貼于胸前，保持肱骨頭的內旋位，將肩胛下肌和關(guān)節囊的外側瓣間斷褥式縫合于肩胛頸部的軟組織上（圖2）。

然后將關(guān)節囊的內側瓣重疊縫合于外側瓣的淺層，再將肩胛下肌的內側瓣縫于靠近大結節處的肩袖上或肱二頭肌腱溝的內側緣處（圖3）。

縫合張力以肩關(guān)節僅能外旋45°為限；將喙肱肌及肱二頭肌短頭聯(lián)合腱縫合至原附著(zhù)點(diǎn)；如原截斷喙突，則固定至原位。依層次縫合其余各層組織。

4.術(shù)中注意要點(diǎn)

游離喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合腱時(shí)，注意其內緣有臂叢神經(jīng)的外側束和腋動(dòng)、靜脈，故手術(shù)范圍不宜超過(guò)內緣。在喙突下方4～5cm處有肌皮神經(jīng)穿入聯(lián)合腱，在7～8cm處肌皮神經(jīng)斜行穿出喙肱肌的外緣，因此牽開(kāi)聯(lián)合腱時(shí)不可直接向下，而應向內下輕輕牽開(kāi)，以免損傷肌皮神經(jīng)。游離肩胛下肌時(shí)，應特別注意其下緣處的旋肱前后、靜脈及腋神經(jīng)。

決定切斷肩胛下肌和關(guān)節囊切開(kāi)的部位時(shí)可將上臂外旋45°位，通過(guò)肩胛下肌摸清肩胛盂前緣，在此位置切斷肩胛下肌和切開(kāi)關(guān)節囊較為合適，切口勿過(guò)高，以免損傷肱二頭肌長(cháng)頭腱。切斷部位太靠外，則肩胛下肌和關(guān)節囊的外側瓣太短，縫合后，肩關(guān)節外旋活動(dòng)將嚴重受限；如切斷位置太靠?jì)葌龋鈧劝赀^(guò)長(cháng)，縫合后限制肩關(guān)節外旋活動(dòng)不足，術(shù)后仍有再脫位的可能。

5.術(shù)后處理

上臂保持內收內旋位，屈肘90°前臂貼于胸前，腋下內側及時(shí)襯以棉墊與胸壁皮膚隔開(kāi)，用繃帶將上臂纏繞固定于胸側，三角巾懸掛肘及前臂。

4周后拆除繃帶，僅保留三角巾懸吊上肢于屈肘90°位，肩部逐步開(kāi)始做擺動(dòng)練習，但限制上肢做強力外旋活動(dòng)，6周后在病人能忍受的限度內做主動(dòng)上臂外旋活動(dòng)。

輔以理療、促進(jìn)功能恢復。

6.并發(fā)癥：約半數病人可能遺留上臂永久性外旋受限。

二、Magnuson法

肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)將肩胛下肌止點(diǎn)從肱骨小結節移至大結節，亦是修復關(guān)節囊增強前壁的方法，優(yōu)缺點(diǎn)與上法類(lèi)似。

1.適應證：同Putti-Plattif法

2.麻醉和體位：同Putti-Plattif法

3手術(shù)步驟

切口（同Putti-Plattif法）。

游離肩胛下肌：外旋上臂，找出肩胛下肌，在其上下緣各做一切口，切口分別始于肌肉肌腱交界處，向外延伸直至該肌在肱骨小結節上的附著(zhù)點(diǎn)為止（圖4）。

切口深度須包括深層的關(guān)節囊前壁；從肱骨小結節上鑿取連帶肩胛下肌附著(zhù)部的薄骨片，腱端縫合兩針牽引線(xiàn)，掀起切開(kāi)的肩胛下肌腱及關(guān)節囊前壁，顯露肱骨頭和關(guān)節盂前緣（圖5）。

重建肩胛下肌新附著(zhù)點(diǎn)：內旋上臂，顯露肱骨大結節。將肩胛下肌腱和關(guān)節囊前壁的組織瓣牽拉越過(guò)肱二頭肌腱溝至大結節處，選擇肩胛下肌新的附著(zhù)點(diǎn)后，在肱骨大結節上鑿一淺骨槽（圖6）。然后將肩胛下肌腱游離端連同附著(zhù)其上的骨片用粗絲線(xiàn)縫合固定在骨槽中（圖7）。亦可用螺絲釘或騎縫釘做固定。將肩胛下肌腱的上、下緣分別與鄰近組織間斷縫合，用大結節周?chē)能浗M織包埋腱端。

依層次縫合切口。

4.術(shù)中注意要點(diǎn)：重建肩胛下肌新的附著(zhù)點(diǎn)時(shí)，注意能在重建后限制肩關(guān)節外旋不超過(guò)45°為限。

5.術(shù)后處理：同Putti-Plattif法

6.并發(fā)癥：同Putti-Plattif法

三、Bankart法

肩胛前唇和前側關(guān)節囊修補術(shù)即修復盂唇及關(guān)節囊的方法。此方法復發(fā)少見(jiàn)，肩關(guān)節功能基本恢復正常，是比較優(yōu)越的一種方法。

1.適應證

肩胛盂前唇和前側關(guān)節囊修補術(shù)適用于肩關(guān)節有反復脫位的病史，并有脫位時(shí)肩關(guān)節X線(xiàn)片可證實(shí)前脫位者，手術(shù)主要為了修復關(guān)節囊及盂唇軟骨的撕裂。

2.麻醉和體位：同Putti-Plattif法

3.手術(shù)步驟

切口和顯露（同Putti-Plattif法）

顯露肩關(guān)節：將肱骨外旋，顯露肩胛下肌腱，將肌腱下緣的靜脈叢結扎切斷，注意勿損傷腋神經(jīng)和伴隨的旋肱前動(dòng)脈，在肩胛下肌腱和關(guān)節囊之間用鼻中隔剝離子將此兩層組織鈍性分開(kāi)，于肩胛下肌內側部分上下各褥式縫合一根粗絲線(xiàn)備術(shù)中牽引用，在距肱骨小結節部約0.5cm處切斷肩胛下肌腱，然后探摸肩盂前緣，通常可發(fā)現盂唇已撕脫，關(guān)節囊已脫離肩胛骨頸部，在盂緣外側約0.5cm處，順盂緣直切開(kāi)關(guān)節囊長(cháng)約4～5cm（圖8）。

修復關(guān)節囊：用骨刮匙搔刮修整前側盂唇的損傷面，用彎鉆或特制牙科鉆在前側盂緣上鉆4個(gè)小孔，將肩外展45°，外旋10°位情況下把關(guān)節囊外側瓣的游離緣縫至盂緣的4個(gè)小孔上（圖9，10）。

然后將關(guān)節囊的內側瓣重疊縫合于外側瓣上（圖11）。

若無(wú)彎鉆或特制牙科鉆時(shí)，亦可用銳利牢固的巾鉗對夾盂緣咬合后轉動(dòng)數下，即可形成小孔。另一法亦可用騎縫釘將關(guān)節囊外側瓣釘在盂上，然后縫合肩胛下肌。

縫合切口：等滲鹽水沖洗切口，徹底止血，按層次縫合切口。

4.術(shù)后處理

用肩胸繃帶固定法（Velpeau）固定肩關(guān)節4周，4周后去除繃帶開(kāi)始練習肩關(guān)節活動(dòng)，至6周時(shí)可允許肩外展至90°。

另外，Nicola法（肱二頭肌長(cháng)頭鍵懸吊術(shù)）是增強肱骨頭穩定性的方法，因療效欠佳，較少采用。其它有關(guān)節盂下緣植骨阻止術(shù)及椽突植骨延長(cháng)術(shù)等，都已較少采用。