一、關(guān)節鏡下髕骨內側支持帶緊縮術(shù)和外側支持帶松解術(shù)

采用腰麻或硬膜外麻醉，先通過(guò)常規前內側和前外側入路檢查膝關(guān)節，進(jìn)行關(guān)節清理，隨后從前外側入路進(jìn)關(guān)節鏡，進(jìn)行髕骨內側支持帶緊縮監控。以髕骨內側緣作為外側邊，以?xún)葌戎С謳У淖顑葌染墸磧仁占〗Y節部位作為內側邊，以髕骨上緣水平線(xiàn)作為上邊，以髕骨尖水平線(xiàn)作為下邊做一個(gè)不規則四邊形，再橫行將該四邊形三等分（圖1）。

利用一根折彎的硬膜外穿刺針，分別在四邊形上邊、兩等分線(xiàn)和底邊水平，將一根2#聚乙烯縫線(xiàn)于內側邊從關(guān)節外穿人關(guān)節內，再于外側邊從關(guān)節內穿出關(guān)節(圖2)。

在四邊形中心部位，做一個(gè)長(cháng)約1cm的縱行切口，經(jīng)該切口進(jìn)行內側支持帶區域淺筋膜下完全分離。將各縫線(xiàn)端經(jīng)淺筋膜下，自該切口拉出(圖3)。

維持屈膝45°，用SMC滑動(dòng)拉結法，將四根縫線(xiàn)依次收緊、打結(圖4)，

完成髕骨內側支持帶緊縮。

注意保證分離層次在淺筋膜和支持帶層之間，并在淺筋膜下層打結；如果分離在皮膚和淺筋膜層，打結時(shí)容易扎入脂肪組織，一旦脂肪組織被吸收，就會(huì )造成緊縮線(xiàn)圈松弛。隨后更換從前內側入路進(jìn)鏡頭，從前外側入路插入關(guān)節鏡電刀，切開(kāi)髕骨外側支持帶，完成髕骨解，再打結縫線(xiàn)緊縮內側支持帶。

二、Fulkerson脛骨結節內移抬高術(shù)

沿脛骨結節外側緣做一個(gè)長(cháng)約3cm縱行切口(圖6)，皮下分離顯露整個(gè)脛骨結節及其遠側3cm長(cháng)脛骨嵴，剝離肌肉以顯露脛骨外側面。從脛骨結節內側緣，向脛骨外側面做一個(gè)斜行截骨，截骨面與矢狀面呈45°角，截骨塊長(cháng)度6-8cm。將骨塊沿截骨面向內、上方各移動(dòng)1.5cm，用三枚克氏針固定(圖7)。

三、伸膝裝置的近端重排

伸膝裝置的近端重排是指將股四頭肌肉對髕骨的力線(xiàn)重新對線(xiàn),而不涉及髕腱及脛骨結節。

內側髕股韌帶重建術(shù):目前內側髕股韌帶(MPFL)的重建已經(jīng)得到了公認,因為MPFL提供了膝內側40%-80%的張力,以此為基礎的手術(shù)方式是治療習慣性髕骨脫位的趨勢。分別于股薄肌脛骨止點(diǎn)、髕骨內緣及內側髁取3cm切口,常規獲取股薄肌肌腱;用組織剪從髕骨內緣切口處向內側髁切口在支持結構第二三層之間進(jìn)行分離;于內髁前緣植入錨釘將肌腱對折后固定于鉚釘上,肌腱的兩個(gè)游離端分別從髕骨內緣打好的骨道穿出反折固定。該手術(shù)適用于TTTG<20mm、外側支持帶正常的患者。

股內側肌成形術(shù):取髕骨內緣切口,分離股內側肌肌腱,將股內側肌向外、向遠端移位,覆蓋在髕骨上用粗線(xiàn)暫時(shí)固定,屈膝60度觀(guān)察髕骨活動(dòng)情況,若髕骨的外緣與股骨外髁的外緣在一條線(xiàn)上,則可將股內側肌止點(diǎn)縫合在髕骨及股四頭肌腱;如果髕骨繼續向外側騎跨,則需在外側支持帶處切開(kāi),松解滑膜。此手術(shù)適用于半脫位或脫位Q角<20度。

四、伸膝裝置的遠端重排

髕韌帶轉位手術(shù):對于骨骼發(fā)育不完全,同時(shí)伴有關(guān)節損傷及韌帶松弛的髕骨脫位,應用膝外側松解,同時(shí)髕韌帶遠端劈裂內側1/3翻轉加強股內側肌后,縫合至脛側副韌帶上(Three-in-one術(shù)式)。該術(shù)式對因髕骨周緣軟組織不平衡引起的復發(fā)性髕骨脫位療效好,但髕骨有明顯移位且股骨髁間凹有病變者療效差。

若TTTG>20mm,patellarheight<1.4可采用脛骨結節移位術(shù),對于髕骨易復位,復位后膝伸屈不受影響的脛骨結節發(fā)育完成的青年亦可采用。膝前外側切口,先行外側支持帶松解,于髕韌帶止點(diǎn)切取1.5cm?1.5cm的骨塊,膝關(guān)節伸直位,將髕韌帶骨塊置向內側和遠端的需要位置,用螺釘固定。脛骨結節內移是為了降低Q角和脛骨結節過(guò)度外偏,但是應當注意到該術(shù)式增加了內側膝關(guān)節軟骨的壓力,特別是Q角正常的患者。另外,伴有O型腿、內側半月板切除、退變性關(guān)節炎患者均應列為此手術(shù)禁忌。

五、伸膝裝置的遠近端聯(lián)合重排

復合近段和遠端重建術(shù)相對單純近端重建術(shù),技術(shù)要求更高和更加巧妙。該術(shù)式主要包括外側結構松解、股內側肌成形及脛骨結節移位術(shù),適學(xué)者認為,復合近段和遠端重建術(shù)把手術(shù)復雜化了，可能由于對關(guān)節軟骨的干擾而導致關(guān)節退變加速。

六、髕骨切除和伸膝裝置的重排

該手術(shù)采用髕骨下方(U)型切口,分離顯露髕骨,在髕骨下1/3平面同樣(U)型切開(kāi)四頭肌擴張部,摘除髕骨。該術(shù)式適用于復發(fā)性髕骨脫位同時(shí)伴有膝關(guān)節退變性骨關(guān)節炎、嚴重膝關(guān)節障礙者。必須強調,髕骨切除只是髕骨復發(fā)性脫位或半脫位的一種終極治療方法。通常可以找到其他治療方法,如果術(shù)者存在疑問(wèn),應該避免切除髕骨。

七、髕股關(guān)節置換

適合于嚴重髕骨關(guān)節軟骨病患者，髕骨以及相應滑車(chē)均予以置換。近年逐漸應用增多，但對相對年輕患者不太適用。

八、其他手術(shù)

對于股骨滑車(chē)發(fā)育不良引起的復發(fā)性髕骨脫位可以通過(guò)加深股骨滑車(chē)的深度等矯形手術(shù)治療,增加膝關(guān)節的穩定性。