在我國難以確定何時(shí)以血管介入手段治療股骨頭壞死，但事實(shí)上已風(fēng)靡全國。縱觀(guān)世界各國，包括日本、美國、韓國等對骨壞死研究非常深入的國家，并無(wú)此療法〔1〕。我國獨執一舉，這是對病人的幸福還是災難？已到了必須正視的時(shí)機。

實(shí)施介入手段治療股骨頭壞死主要集中在放射界，骨科醫師較少實(shí)施，對治療的依據和療效也持懷疑。采用此法治療股骨頭壞死主要集中在中小醫院和職工醫院，大型教學(xué)醫院較少實(shí)施。至今雖有少量論文發(fā)表，但僅限于地方性雜志，國內主流雜志尚持審慎態(tài)度。從目前刊登的論文看，尚無(wú)一篇能從理論上站得住腳，也無(wú)一篇是按循證醫學(xué)方法研究的中長(cháng)期療效總結，多數僅是推測而已。

理由一:介入治療股骨頭壞死在理論上站不住腳

股骨頭壞死分為創(chuàng )傷和非創(chuàng )傷兩大類(lèi)。前者原因較清楚，即股骨頸骨折或髖關(guān)節脫位等損傷了股骨頭負重區的主要營(yíng)養血管――上干骺動(dòng)靜脈引起，而后者的病因仍在深入探索，推測系皮質(zhì)類(lèi)固醇、酒精直接作用或其在體內的代謝產(chǎn)物損傷骨髓內皮細胞，引起骨髓內血管栓塞導致骨細胞和骨髓內血管栓塞導致骨細胞和骨髓成分死亡。但到底是動(dòng)脈栓塞在前，還是繼發(fā)于靜脈栓塞仍存爭論〔1〕。

或許介入治療股骨頭壞死的倡導者是受心肌梗塞和腦血管栓塞溶栓治療的啟發(fā)而實(shí)施。采用藥物溶栓治療心腦血管栓塞確實(shí)有優(yōu)良療效。但必須掌握治療時(shí)機。據報道，心肌梗死的治療應在發(fā)病后的12小時(shí)內，而2-3小時(shí)內治療療效最佳，隨時(shí)間推移，療效下降〔2〕。而腦血管血栓則治療的時(shí)間窗為靜脈溶栓3小時(shí)，動(dòng)脈溶栓6小時(shí)〔3〕。超過(guò)上述時(shí)限則改用其它方法治療。就算肯定股骨頭壞死系骨內小動(dòng)脈栓塞所致，但按目前的診斷水平，據最新資料，皮質(zhì)激素性骨壞死用藥開(kāi)始至磁共振(MRI)顯示陽(yáng)性(Ⅰ期)的最短間隔為4周〔4〕。由于股骨頭壞死在早期多數無(wú)臨床癥狀和體征，難以引起病人和醫師的警覺(jué)。等到出現髖部疼痛、跛行等癥狀，或等到X線(xiàn)片及CT掃描顯示陽(yáng)性改變，據我們對SARS骨壞死自然病程(naturalhistory)研究，最短的時(shí)間間隔為6月〔4〕。目前正在探索采用靜脈灌注對照劑動(dòng)力性MRI掃描可在用藥后72小時(shí)以?xún)瘸霈F動(dòng)脈灌注改變，但仍在動(dòng)物實(shí)驗階段，應用于臨床診斷尚需進(jìn)一步研究。

對Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死的血管造影顯示，壞死區完全不顯影，提示此區域內無(wú)血循環(huán)(圖1)。因此，介入方法注入各種經(jīng)國家食品藥品委員會(huì )(CFDA)批準的所有溶栓藥物均不能進(jìn)入無(wú)血管的壞死區，將早已機化的血栓溶開(kāi)達到治療作用無(wú)疑是缺乏科學(xué)依據的，除非別有所圖的人宣稱(chēng)采用所謂偏方、驗方、祖傳秘方去欺騙患者。

(a)正常股骨頭血管灌注(b)Ⅲ骨壞死標本血管灌注

理由二:臨床實(shí)踐證明介入治療股骨頭壞死是無(wú)效的

據中日友好醫院骨壞死與關(guān)節保留重建中心收治的中、晚期股骨頭壞死，約1/3~1/2的患者接受過(guò)介入治療，最多者為4次。這些患者的股骨頭最終都塌陷而嚴重影響關(guān)節功能，不得不進(jìn)行人工關(guān)節置換。即使早期病例(Ⅰ期)施行介入治療也是無(wú)效的。在本中心治療的8例SARS后骨壞死，確診時(shí)間均在應用大劑量皮質(zhì)激素后的3月內，均行介入治療，結果顯示這些患者早期無(wú)效(疼痛仍存或加重)，中期均進(jìn)展至Ⅱ或Ⅲ期，而改用保存關(guān)節(joint-preserving)的手術(shù)治療。

如果對Ⅰ、Ⅱ期股骨頭尚未塌陷的患者進(jìn)行介入治療，從良好愿望推測其出發(fā)點(diǎn)是好的，但最終的結局仍是事與愿違，有的作者對有些股骨頭壞死已達Ⅲ期(開(kāi)始塌陷)或Ⅳ期(關(guān)節損壞)，仍堅持用介入治療，這種方法是不妥當，無(wú)效的（圖2）。

女性，32歲，皮質(zhì)類(lèi)固醇性股骨壞死(a)雙側股骨頭已塌陷；(b)在此期仍做介入治療

股骨頭壞死是一種漸進(jìn)性疾患。當股骨頭一旦壞死，體內的修復機制使髓內血管逐漸進(jìn)入壞死，力圖使壞死區修復。但體內自身修復的能力有限，在缺血的情況下，往往最終在壞死區邊緣形成硬化帶，此在CT掃描可清楚顯示。一旦硬化帶形成，表示自行修復停止，此時(shí)如無(wú)手術(shù)或其它侵入手段(如體外震波等)干預，則壞死區不能修復，即使介入治療也是無(wú)效的(圖3)。

男性，32歲，2003年10月8日(a)雙髖關(guān)節M(mǎn)RI示骨壞死(Ⅱ期)，2003年10月8日(b)右髖行介入治療，2005年8月(c)X線(xiàn)示右股骨頭仍進(jìn)展至塌陷(Ⅲ期)

介入治療股骨頭壞死除無(wú)效外還有害。目前國內普遍采用的方法是經(jīng)股動(dòng)脈插管進(jìn)入選股內動(dòng)脈注入藥物，插管過(guò)程可損傷血管內皮細胞，也可在拔管后形成腹股溝部血腫，這些都會(huì )給患者帶來(lái)痛苦。動(dòng)脈溶栓治療時(shí)發(fā)生周?chē)M織出血的并發(fā)癥也不應忽視[3]。

至于經(jīng)濟損失更是慘不忍睹。每次介入治療的費用在1萬(wàn)元左右，甚至更多。有的病人把所有積蓄花在了介入治療上，更有甚者變賣(mài)房產(chǎn)，債臺高筑，到真正要做保存關(guān)節手術(shù)或晚期人工關(guān)節置換時(shí)已是兩手空空，不得不忍痛放棄治療。此種慘景令人心疼而又憤怒、無(wú)奈。在此我慎重呼吁，有良心的醫務(wù)人員應以病人利益為重，該認真慎重的評價(jià)介入治療股骨頭壞死的意義和價(jià)值。

理由三:股骨頭壞死應早期診斷，科學(xué)治療

由于股骨頭壞死的病因尚未完全明了，所以針對病因的治療仍帶有探索性和盲目性。但國內外專(zhuān)家的共識是股骨頭壞死如能獲得早期(Ⅰ、Ⅱ期)診斷，針對壞死面積大小、部位及患者年齡、職業(yè)等制訂個(gè)體化的科學(xué)治療方案，保存自身關(guān)節10~15年的優(yōu)良率仍在80%以上〔1,5,6〕。MRI檢查對股骨頭壞死的診斷的特異性和敏感度都在95%以上，為早期診斷提供了準確的無(wú)創(chuàng )非侵入的檢查手段和依據，但應與其它髖關(guān)節疾病作出鑒別診斷。因此，建議疑為股骨頭壞死的高危病人(服用皮質(zhì)類(lèi)固醇、酗酒、髖部外傷，高凝低纖溶傾向等)及早去大型醫院的專(zhuān)科檢查，早確診，早治療。