一、經(jīng)典病例

今年10月份我科收治了一名70歲的老年女性患者，主要癥狀是頸肩痛及右前臂放射痛及麻木感數月，剛開(kāi)始時(shí)沒(méi)有足夠重視，但癥狀沒(méi)有緩解，因此曾到外院就診，診斷為頸椎病，給予保守對癥治療后手麻、乏力的癥狀無(wú)明顯效果，且出院后漸進(jìn)加重同時(shí)出現小魚(yú)際肌萎縮，遂到我科就診，我科首先行了頸椎的相關(guān)檢查：

通過(guò)頸椎MR我們可以發(fā)現患者頸椎的確存在生理曲度反弓、多個(gè)節段的頸椎間盤(pán)凸出、頸椎管狹窄、脊髓受壓等病變，即患者的確患有頸椎病，若按當時(shí)的檢查結果結合患者的主要癥狀、治療史及相關(guān)檢查，對患者行頸椎手術(shù)也許是緩解癥狀較為合適的方法，但我科張平醫生憑借豐富的臨床經(jīng)驗及扎實(shí)的知識基礎經(jīng)過(guò)再次詳細地詢(xún)問(wèn)病史及仔細的體格檢查后發(fā)現患者右肘后方有一些質(zhì)硬、可活動(dòng)的腫物，為了進(jìn)一步明確診斷，排除干擾，我們給患者行了

右肘關(guān)節X線(xiàn)檢查；

結果發(fā)現右肘關(guān)節囊內存在游離體，為了明確肘關(guān)節結構（肘管在其中）情況，進(jìn)一步完善了右肘關(guān)節CT平掃檢查；

可見(jiàn)尺神經(jīng)溝處有透亮的高密度骨贅影，再行肘關(guān)節M(mǎn)R平掃了解關(guān)節腔內神經(jīng)等軟組織情況。

可見(jiàn)尺神經(jīng)受到了壓迫。

經(jīng)過(guò)充分的科內討論后考慮患者右手麻木、疼痛的癥狀最大可能是由肘關(guān)節內增生的骨贅對尺神經(jīng)壓迫所引起的，我科給患者行“右尺神經(jīng)松解+右肘關(guān)節游離體取出術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)尺神被增生的骨贅壓迫，對游離體及增生的骨贅進(jìn)行清除，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者右前臂及手部麻木感明顯緩解，而肌力則需要進(jìn)一步行藥物及康復理療等進(jìn)行恢復，術(shù)后X線(xiàn)片：

可見(jiàn)游離體已清除。

可見(jiàn)雖然該病人也患有頸椎病但引起手麻、乏力的主要原因是關(guān)節囊內骨贅對神經(jīng)的壓迫，在上一期我們講過(guò)網(wǎng)球肘，接著(zhù)上述的病歷今天我們繼續認識一個(gè)與肘部相關(guān)的疾病，它就是肘管綜合征，要了解它首先我們要認識什么是肘管，所謂肘管就是由尺神經(jīng)溝及覆蓋在其上的尺側副韌帶、尺側腕屈肌筋膜和弓狀韌帶所構成的管道，其中有尺神經(jīng)通過(guò)。

二、癥狀：

當通往其中的尺神經(jīng)在此處收到壓迫時(shí)便會(huì )引起癥狀的產(chǎn)生，事實(shí)上在日常生活中大多數人都會(huì )有過(guò)肘部不慎撞擊座椅扶手而引起環(huán)指（無(wú)名指）及小指麻木的經(jīng)歷，這就是肘管內尺神經(jīng)受一過(guò)性的刺激而引起的，一般撞擊過(guò)后一段時(shí)間麻木就可以完全緩解，但如果壓迫的因素持續存在，不僅會(huì )導致這種異常的感覺(jué)無(wú)法消除，甚至會(huì )造成尺神經(jīng)所支配的肌肉萎縮、肌力減退、畸形。通常情況下肘管綜合征早期的癥狀包括手背尺側、小魚(yú)際、小指及環(huán)指尺側半的皮膚（如下圖陰影部分）感覺(jué)異常（麻木或刺痛，尤其在夜間加重）；肘關(guān)節屈曲（如開(kāi)車(chē)或拿電話(huà)）時(shí)感到麻木；

而隨著(zhù)時(shí)間的推移，由于神經(jīng)對肌肉的營(yíng)養作用受到影響，則會(huì )出現小魚(yú)際肌及骨間肌萎縮后所導致的小指對掌無(wú)力；手指收、展不靈活，及環(huán)、小指呈爪狀畸形。

三、病因

理論上只要能造成肘管結構異常或其他各種原因卡壓尺神經(jīng)都可以導致癥狀的發(fā)生，其中常見(jiàn)的如下：

1、肘外翻，多見(jiàn)于肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺損傷后，外翻畸形后尺神經(jīng)貼近了肘管的內側壁，在活動(dòng)的過(guò)程中增加了摩擦，長(cháng)期反復形成了慢性炎癥，程度較輕者可在數十年后發(fā)病，重者一二年內即可發(fā)病。

2、肘部長(cháng)期過(guò)度使用引起慢性損傷，構成肘管的各結構均可發(fā)生慢性損傷性炎癥，使肘管管腔狹窄，尺神經(jīng)在肘管內受壓；

3、肘部急性損傷，肱骨遠端骨折、肘關(guān)節脫位等可引起尺神經(jīng)急性或繼發(fā)受壓；

4、先天性肘外翻畸形、或肘管結構異常（尺神經(jīng)溝過(guò)淺、覆蓋在肘管上的韌帶松弛）導致尺神經(jīng)半脫位、或肘管內發(fā)生腫瘤，尺神經(jīng)被壓。

5、另外日常生活中不正確的睡姿（睡覺(jué)時(shí)手臂搭在脖子后面，手肘彎曲），長(cháng)期肘部受壓的工作（電腦前工作操作鍵盤(pán)時(shí)肘部受壓）等都有可能導致肘管綜合征的發(fā)生。

四、常用的自我檢查方法

當我們出現如上述手部感覺(jué)異常和乏力癥狀的時(shí)候，我們自己可以做如下的試驗去檢查是否源于尺神經(jīng)受損。

1、夾紙試驗：檢查者將一紙片放在病人手指間，讓病人用力夾緊，如檢查者能輕易地抽出紙片，即為陽(yáng)性，考慮可能存在尺神經(jīng)損傷。

2、Froment征：囑被檢查者用患側食指與拇指捏夾一張紙，患側因拇內收肌癱瘓，無(wú)法完成此動(dòng)作，而用指間關(guān)節屈曲代償，即食指用力與拇指對指時(shí)，兩者不能捏成一個(gè)圓形的"O"型。

五、治療

1、保守治療

休息，盡量保持肘關(guān)節伸直，如果需要壓迫肘部的工作姿勢難以避免可以嘗試使用肘關(guān)節保護裝置，減少對其壓迫，藥物治療，主要是NSAIDS類(lèi)抗炎藥、神經(jīng)營(yíng)養藥物和減輕神經(jīng)及神經(jīng)周?chē)[藥物等配合適當的功能鍛煉。

2、手術(shù)治療

若保守治療無(wú)效，則需要手術(shù)治療，手術(shù)的主要目的在于松解受壓神經(jīng)，同時(shí)去除壓迫因素，常用的手術(shù)方式有（1）松解肘窩管部尺神經(jīng)后，再將其前置于皮下，或肌肉內，或肌腹下；（2）神經(jīng)松解，輔以肱骨內上髁截骨。

可見(jiàn)除了常見(jiàn)的頸椎病能引起手麻、乏力外，類(lèi)似肘管綜合征、腕尺管綜合征、胸廓出口綜合征等會(huì )對神經(jīng)造成壓迫的疾病也會(huì )引起類(lèi)似癥狀，因此若有手麻、乏力等癥狀出現，應及早到醫院進(jìn)行診治，明確病因，盡早解除可能存在的神經(jīng)壓迫因素，避免病情進(jìn)一步加重。