它不是你所以為的“胃食管返流病”

2018-01-15 來(lái)源：愛(ài)兒康標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：許多研究均支持EoE男性發(fā)病率為女性的3倍。基于核心家庭隊列研究發(fā)現EoE的遺傳風(fēng)險約為2%。現已篩選出3個(gè)在EoE患者中發(fā)生表達改變的基因。

　　嗜酸細胞性食管炎（EoE）曾被認為是胃食管返流病（GERD）的一個(gè)表現，但人們逐漸發(fā)現二者從臨床表現到治療反應都有很大的差別。在亞洲，EoE的報道例數從2009年起才開(kāi)始增加。

　　當前，EoE被認為是一種慢性免疫介導或抗原介導的食管疾病，抗原主要為食物抗原，患者特征癥狀與食管功能障礙和嗜酸性細胞炎癥相關(guān)。

　　▼流行病學(xué)

　　美國與歐洲的EoE發(fā)病率約為1-5/萬(wàn)人。在亞洲，不同國家及研究報道不盡相同，發(fā)病率0.01%-6.6%不等，我國2010年一項成人調查顯示發(fā)病率為3.4/萬(wàn)人。EoE的發(fā)病率仍在逐年增加。在曾因食物哽咽進(jìn)行胃鏡檢查的患者中，EoE的占比高達54%。EoE患者覆蓋全年齡段，好發(fā)于白人男性，首發(fā)年齡多集中于學(xué)齡至中年。

　　▼發(fā)病機制與危險因素

　　環(huán)境暴露：EoE發(fā)病率的增加讓人們關(guān)注到環(huán)境暴露的問(wèn)題，現發(fā)現EoE相關(guān)危險因素包括剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、孕期抗生素暴露、食物過(guò)敏、缺乏母乳喂養、生活區域人口密度低等，這提示EoE的發(fā)生與患者早期的免疫系統刺激情況相關(guān)。

　　基因背景：許多研究均支持EoE男性發(fā)病率為女性的3倍。基于核心家庭隊列研究發(fā)現EoE的遺傳風(fēng)險約為2%。現已篩選出3個(gè)在EoE患者中發(fā)生表達改變的基因。

　　屏障損害：組織學(xué)研究發(fā)現與上皮屏障功能損害相關(guān)的征象（如細胞間隙增大），進(jìn)一步機制研究也揭示了上皮錨定蛋白表達改變、上皮通透性改變等分子基礎。

　　免疫過(guò)程：多項病例系列研究均支持EoE患者對環(huán)境與食物刺激高度敏感，抗原主要來(lái)自食物，但吸入抗原也會(huì )發(fā)生交叉刺激。IL-5和IL-13被認為是主要介導EoE發(fā)生的免疫分子，多項前瞻性臨床試驗發(fā)現抗IL-5或抗IL-13單抗治療能夠減少EoE的發(fā)生。EoE患者體內發(fā)生的超敏反應主要為非IgE介導的過(guò)程，可能與IgG4有關(guān)。

　　食管功能障礙與纖維化。

　　▼臨床表現

　　低齡兒童的癥狀表現多樣，缺乏特異性，包括喂養困難、惡心、嘔吐、腹痛、燒心、發(fā)育不良等，而青少年的表現則更接近成人，表現為吞咽困難、噎食等，所有患者均會(huì )出現慢性反流癥狀。

　　患者的癥狀可能由于其持續性及患者的適應而被忽視，例如進(jìn)食慢、小心咀嚼、喜歡把食物切成小塊、喜歡用醬汁來(lái)潤滑食物、喜歡進(jìn)食時(shí)喝飲料、不喜歡吃藥片及可能造成噎食的食物（比如肉類(lèi)、面包）。患者可能懼怕在公共場(chǎng)合吃飯。

　　疾病自然史相關(guān)的研究發(fā)現，85%出現食管狹窄的成人EoE患者，其實(shí)已有20年的癥狀史，但未曾經(jīng)過(guò)診治。這提示可能存在大量未被發(fā)現的亞臨床狀態(tài)患兒。

　　▼輔助檢查

　　內鏡：最常見(jiàn)的內鏡下表現為白斑（即嗜酸性細胞滲出）、粘膜水腫、線(xiàn)性溝紋、食管環(huán)與食管狹窄。“皺紋紙樣食管（crepe-paperesophagus）”指在食管受到輕微創(chuàng )傷后容易出現縱向撕裂（例如下胃鏡時(shí)）。EoE的內鏡下評分系統為EREFS（Edema，Rings，Exudates，Furrows，Stridtures）。

　　造影：在診斷食管狹窄方面，由于嗜酸粒細胞性食管炎的狹窄相較于GERD而言受累部分更長(cháng)，因而食管鋇餐造影比內鏡有更好的診斷能力。一項研究發(fā)現，55%患嗜酸細胞性食管炎的患兒在行內鏡檢查時(shí)未發(fā)現狹窄，但在造影中能夠看到狹窄征象。

　　組織學(xué)：食管粘膜內嗜酸性粒細胞增加為本病的組織學(xué)特征，多數患者可以看到≥15個(gè)嗜酸性粒細胞/高倍鏡視野（HPF），但不足以診斷EoE。特征性的病理表現包括嗜酸性粒細胞聚集、嗜酸性粒細胞微膿腫、食管腔面的嗜酸性粒細胞層等。其他相關(guān)征象包括細胞間隙擴大、表皮突延長(cháng)、基底細胞增生等。在受累上皮層中，亦能夠發(fā)現炎性細胞數量增多，包括淋巴細胞、肥大細胞以及嗜堿性粒細胞。

　　▼診斷標準

　　嗜酸細胞性食管炎的診斷應基于癥狀、內鏡下表現和組織學(xué)檢查結果。2013年美國胃腸病學(xué)會(huì )發(fā)布指南如下：

　　存在與食管功能障礙相關(guān)的癥狀；

　　食管活檢示以嗜酸性粒細胞為主的炎癥，≥15個(gè)嗜酸性粒細胞/HPF；

　　黏膜嗜酸性粒細胞增多局限于食管，且在2個(gè)月的PPI嘗試性治療后仍然存在；

　　排除導致食管嗜酸性粒細胞增多的繼發(fā)性因素。

　　▼并發(fā)癥與合并癥

　　EoE相關(guān)并發(fā)癥包括食管狹窄、食物哽咽、穿孔以及營(yíng)養不良，不認為EoE與腫瘤相關(guān)。

　　EoE與過(guò)敏性疾病（如食物過(guò)敏、環(huán)境過(guò)敏、哮喘和特應性皮炎）在很大程度上存在著(zhù)關(guān)聯(lián)。據估計，42%-93%的兒童EoE患者存在另一種過(guò)敏性疾病。其他可以合并出現的疾病包括結締組織病、乳糜瀉以及克羅恩病。

　　▼治療

　　表活動(dòng)性嗜酸細胞性食管炎的治療

　　1.治療目標：

　　緩解癥狀、控制炎癥、恢復功能。如有可能，患兒應在胃腸病學(xué)家、變態(tài)反應學(xué)家及營(yíng)養學(xué)家的共同指導下進(jìn)行治療。

　　2.膳食治療：

　　氨基酸要素飲食被證明是有效的，但治療代價(jià)大且患者不愿配合。理論上可以首先通過(guò)皮膚針刺試驗、特異性血清IgE檢測等變態(tài)反應相關(guān)試驗確定患兒不耐受的食物，但僅45%患者的療效能夠長(cháng)期維持。最常見(jiàn)的六種致敏食物包括小麥、牛奶、大豆、花生、雞蛋和海鮮，研究發(fā)現，避免進(jìn)食以上六種食物能夠在6周內緩解74.3%（26/35）患兒的癥狀及組織學(xué)異常。

　　飲食治療的缺陷包括患者依從性差與營(yíng)養不良。

　　3.藥物治療

　　PPI：PPI能夠輔助EoE的診斷與癥狀治療。首先，PPI反應不佳是唯一能夠排除GERD的方法。其次，EoE患兒也可以出現GERD的癥狀，此癥狀能夠被PPI控制，若不進(jìn)行治療可能會(huì )加重EoE的發(fā)展。此外，體外實(shí)驗還發(fā)現PPI有抗炎作用。另一方面，體外實(shí)驗與臨床研究發(fā)現EoE患者能夠被分為“PPI有反應型”及“PPI無(wú)反應型”，這也對EoE的機制研究有一定提示意義。

　　局部糖皮質(zhì)激素：激素為EoE的對因治療方法，能夠緩解炎癥、減輕纖維化、減少食物哽咽的發(fā)生。常用方法為使用定量吸入器經(jīng)口吸入氟替卡松噴霧，以及使用液態(tài)布地奈德。研究支持經(jīng)口使用液態(tài)布地奈德，因為較噴霧而言，液態(tài)制劑能夠增加藥物與黏膜接觸。通過(guò)基因分析，研究人員能夠識別出糖皮質(zhì)激素治療有效的患者。藥物副作用包括局部假絲酵母感染、腎上腺激素軸抑制、骨質(zhì)脫礦化、發(fā)育障礙。不過(guò)，經(jīng)口使用局部糖皮質(zhì)激素的副作用發(fā)生率遠低于全身使用糖皮質(zhì)激素，而二者療效相當。

　　4.機械擴張

　　食管擴張通常應用于大齡青少年EoE的癥狀治療，治療應當循序漸進(jìn)進(jìn)行。這一治療方法副作用與并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括穿孔（1%）、胸痛（75%）等。擴張能夠緩解食管狹窄癥狀，但不能治療食管炎癥。

　　5.維持治療

　　有關(guān)EoE的維持治療爭議較大。目前證據認為EoE并非癌前病變，不會(huì )造成預期壽命縮短，并且在機械擴張治療使得癥狀緩解后，不需要再進(jìn)行飲食治療與藥物治療。然而，對于多數患者而言，EoE是一種慢性病，如果治療停止，炎癥過(guò)程會(huì )卷土重來(lái)，造成生活質(zhì)量的下降與狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　飲食治療與局部糖皮質(zhì)激素治療EoE的遠期效果有待評估，當前專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)認為，發(fā)生了食管慢性重塑（例如出現長(cháng)段食管狹窄或出現小管徑食管）、有食物哽咽或嚴重癥狀發(fā)生史、停止治療后快速復發(fā)的患者需要進(jìn)行維持治療。

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