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2017-12-19 來(lái)源：兒科學(xué)大查房  標簽： 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚

摘要：慢性腹痛的鑒別診斷很多，包括胃腸道器質(zhì)性疾病、非胃腸道器質(zhì)性疾病和FGID（表1）。在評估兒童慢性腹痛時(shí)，至關(guān)重要的或許是，識別源于詳細病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查的警示性體征和癥狀（表3）

　　兒童期慢性腹痛占初級保健醫師診療疾病總數的2%~4%，占兒科胃腸病醫師診療疾病總數的50%。慢性腹痛與胃腸道器質(zhì)性病變、非胃腸道器質(zhì)性病變及功能性胃腸病的鑒別很困難，但這些鑒別診斷已有具體標準可供使用。

 

　　目標

 

　　通過(guò)閱讀本篇文章，兒科醫生應做到以下幾點(diǎn)：

 

　　1.明確兒童慢性腹痛的鑒別診斷。

 

　　2.熟悉器質(zhì)性疾病的警示性癥狀和體征。

 

　　3.鑒別羅馬Ⅲ標準中列出的4種兒童腹痛相關(guān)性功能性胃腸病。

 

　　4.探討酸相關(guān)性消化疾病（acidpepticdisorder）在兒童慢性腹痛中的作用。

 

　　5.探討乳糖酶缺乏在兒童慢性腹痛中的作用。

 

　　6.確保及時(shí)將腹痛患兒轉診至兒科胃腸病醫師處。

 

　　引言

 

　　兒童期慢性腹痛為初級保健醫師、亞專(zhuān)科專(zhuān)家和外科專(zhuān)家常遇到的問(wèn)題。兒童期慢性腹痛占初級保健醫師診療疾病總數的2%~4%，占兒科胃腸病醫師診療疾病總數的50%[1，2]。2005年美國兒科學(xué)會(huì )（AAP）將慢性腹痛定義為：由功能性或器質(zhì)性原因引起的“持久間歇性或持續性腹痛”[3]。兒童慢性腹痛可使患兒及其家人出現明顯的焦慮，顯著(zhù)影響家庭的經(jīng)濟狀況。此外還有短期和長(cháng)期影響，造成患兒缺課，影響學(xué)習成績(jì)和與同學(xué)的交往。慢性腹痛的確切發(fā)病率尚不清楚。然而，據估計有13%~17%的兒童曾發(fā)生過(guò)慢性腹痛[1]。值得注意的是，許多胃腸道器質(zhì)性疾病（如炎性腸病、食管炎、慢性胰腺炎和膽囊疾病）可導致慢性腹痛（表1）。本文對胃腸道器質(zhì)性疾病不做詳細討論。

 

　　功能性腹痛不是一種特異性診斷，而是一組癥候群，其定義為：兒童有腹痛，但缺乏血清學(xué)、放射學(xué)、黏膜及結構學(xué)改變的證據。羅馬基金會(huì )（TheRomeFoundation）作為一個(gè)獨立機構，致力于協(xié)助建立功能性胃腸病（FGID）診斷和治療的科學(xué)數據和教育信息。基于羅馬Ⅲ標準，現有4種兒童腹痛相關(guān)性FGID：功能性消化不良、腸易激綜合征（IBS）、腹型偏頭痛和兒童期功能性腹痛（表2）。本文將重點(diǎn)討論腹痛相關(guān)性FGID的診斷性評估、發(fā)病機制和治療。此外，本文還將討論酸相關(guān)性消化疾病（acidpepticdisorder）和乳糖酶缺乏在慢性腹痛中的作用。

 

　　慢性腹痛的病因

 

　　慢性腹痛的鑒別診斷很多，包括胃腸道器質(zhì)性疾病、非胃腸道器質(zhì)性疾病和FGID（表1）。在評估兒童慢性腹痛時(shí)，至關(guān)重要的或許是，識別源于詳細病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查的警示性體征和癥狀（表3）。對于出現警示性體征和癥狀的兒童，需要及時(shí)評估其體格檢查結果，必要時(shí)進(jìn)行轉診。FGID雖不常見(jiàn)，但一旦高度懷疑該疾病，也應給予充分評估，以排除器質(zhì)性疾病。

 

　　功能性胃腸病

 

　　發(fā)病機制

 

　　兒童腹痛相關(guān)性FGID的病因并不完全清楚，可能由多種因素引起，涉及腸神經(jīng)系統、中樞神經(jīng)系統、內臟痛覺(jué)過(guò)敏、心理因素、對正常和異常生理刺激的異常反應[2]。FGID的遺傳根源已被提及，但該領(lǐng)域研究?jì)H剛剛開(kāi)始。

 

　　內臟痛覺(jué)過(guò)敏

 

　　內臟痛覺(jué)過(guò)敏被認為是導致FGID的潛在病因之一。FGID患兒對生理性和傷害性刺激的疼痛反應增強。Miranda等[2]基于動(dòng)物和人類(lèi)的資料推測，至少有4種可能機制有助于解釋生命早期經(jīng)歷疼痛或應激后發(fā)生內臟痛覺(jué)過(guò)敏的機制：中樞（脊髓）神經(jīng)元致敏、初級感覺(jué)神經(jīng)元致敏、損傷性應激反應（下丘腦-垂體-腎上腺軸）和（或）下行抑制通路改變。這些機制涉及增強神經(jīng)通路信息傳遞，提高神經(jīng)受體和相關(guān)分子表達，下調神經(jīng)刺激閾值和改變中樞神經(jīng)系統調控。此外，5-羥色氨酸對于調節胃腸道運動(dòng)、分泌和感覺(jué)具有重要作用。以上機制可能在腸道和中樞神經(jīng)系統關(guān)系（或稱(chēng)為“腦-腸”軸）的調節中發(fā)揮作用。此外，FGID與兒童生命早期疾病有關(guān)，如嬰兒幽門(mén)狹窄術(shù)后、兒童過(guò)敏性紫癜和兒童牛奶蛋白過(guò)敏[4]。

 

　　雖然上述機制和兒童生命早期發(fā)生的疼痛和應激事件可導致內臟痛覺(jué)過(guò)敏，但并非所有個(gè)體均會(huì )出現臨床癥狀。

 

　　胃腸道運動(dòng)的作用

 

　　胃腸道運動(dòng)在FGID中的作用尚不清楚。就功能性腹痛而言，腹痛可能是胃腸道強烈收縮和（或）胃腸膨脹引起的疼痛感受。IBS和功能性消化不良患兒出現胃腸膨脹時(shí)，可出現內臟痛覺(jué)過(guò)敏。兩項研究顯示，與健康兒童相比，功能性消化不良患兒胃內積氣或IBS患兒直腸乙狀結腸內積氣，均可引起極大的不適感[5，6]。此外，輕度胃腸道運動(dòng)功能障礙（如輕度胃排空延遲）可見(jiàn)于FGID（如功能性消化不良）患兒。

 

　　心理或社會(huì )因素

 

　　潛在的心理因素以及對刺激過(guò)強的心理反應可能在腹痛相關(guān)性FGID的發(fā)病機制中起一定作用。潛在焦慮、抑郁、其他良性和不良刺激引起的應激反應均可影響胃腸道運動(dòng)。照顧者焦慮也是一個(gè)誘發(fā)因素。與父母無(wú)IBS的反復腹痛患兒相比，父母患IBS的反復腹痛患兒有更嚴重的胃腸道癥狀，更常因胃腸道癥狀而就診，缺課更多。常見(jiàn)的誤區是，通過(guò)進(jìn)一步檢查來(lái)減輕焦慮。檢查結果無(wú)異常并不能緩解父母的不安心情，反而會(huì )使父母因覺(jué)得“器質(zhì)性疾病”未被查出而更加恐懼，這使得后來(lái)功能性疾病概念的引入令人難以接受[7]。合理的實(shí)驗室檢查、放射學(xué)評估和操作僅限于應用在有警示性癥狀的兒童（表3）。實(shí)際上，對于許多器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病，采用生物-心理-社會(huì )學(xué)方法進(jìn)行診斷和治療對患兒最為有利。

 

　　其他可能的機制

 

　　與兒童和成人FGID相關(guān)的研究均進(jìn)展迅速。成人IBS備受關(guān)注。近期研究證實(shí)，小腸菌群過(guò)度生長(cháng)、急性感染引起的慢性腸道疾病和腸內5羥色胺（血清素）通路改變?yōu)閷е翭GID的潛在原因。

 

　　診斷

 

　　識別腹痛相關(guān)性FGID較為困難，尚無(wú)確診該疾病的獨特方法。詳細的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查尤為重要。此外，特殊的實(shí)驗室檢查、放射學(xué)評估、內窺鏡檢查、外科手術(shù)，只應用于初級保健醫師或專(zhuān)家認為確實(shí)需要行進(jìn)一步檢查的患兒。對患兒及其家人進(jìn)行有關(guān)FGID的宣教特別重要，若高度懷疑FGID，應立即進(jìn)行評估。在多數情況下，向患兒及其家人闡述FGID的病理生理學(xué)機制，有助于緩解他們對此疾病的焦慮，從而正確地對待此疾病。

 

　　治療

 

　　對于符合FGID診斷標準的患兒，其治療有多種方法，目的是減輕腹痛及其相關(guān)癥狀。如上所述，當對患兒及其家人進(jìn)行教育時(shí)即應開(kāi)始治療。發(fā)現并排除潛在誘因甚為重要。FGID的治療方法涉及多學(xué)科，包括應用藥物治療疼痛，使用認知行為治療（CBT）進(jìn)行心理干預，調節飲食。治療腹痛相關(guān)性FGID的藥物有：止痙劑[如雙環(huán)胺（dicyclomine）]、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和選擇性5羥色胺再攝取抑制劑。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和選擇性5羥色胺再攝取抑制劑對伴有焦慮或抑郁者特別有效。

 

　　可考慮限期試用酸抑制劑（如質(zhì)子泵抑制劑治療），如無(wú)明顯效果，應立即停用。薄荷油膠囊已被報道對IBS患兒有效。有研究報道，基于體重應用薄荷油膠囊治療2周后，包括腹痛在內的胃腸道癥狀得以緩解。盡管薄荷油膠囊的療效尚有爭議，但限期、經(jīng)驗性試用可能有效[8]。

 

　　CBT包括放松訓練、認知重建、意向引導、自我監控、宣教和改變家庭對疾病的態(tài)度。CBT已被證明可有效治療腹痛相關(guān)性FGID。雖無(wú)證據，但調節飲食也可作為治療方案之一，包括避免刺激性食物，如番茄做成的食品、含柑橘食品、含咖啡因和碳水化合物的飲料、油膩和辛辣食物。益生菌也被證明有助于治療FGID，但其作用機制尚不清楚。基于有關(guān)兒童IBS的單中心、隨機、對照研究，2010年美國兒科學(xué)會(huì )（AAP）臨床報告指出：益生菌，特別是乳酸菌GG（LactobacillusGG），對治療兒童IBS有效，但在無(wú)進(jìn)一步明確的研究證據之前，尚不推薦使用[9]。

 

　　功能性消化不良

 

　　根據羅馬Ⅲ標準，功能性消化不良的定義為：上腹部（臍以上）出現持續性或復發(fā)性疼痛或不適（＞2個(gè)月）。此疼痛通過(guò)排便不能得到緩解，疼痛期間排便次數或大便形狀無(wú)改變。而IBS則伴有排便次數或大便形狀改變（表2）。兒童功能性消化不良的癥狀多樣，包括通過(guò)進(jìn)食可緩解的上腹痛、脹氣、餐后飽脹感、早飽感和惡心。以上癥狀伴近期病毒性感染者，符合病毒感染后胃輕癱（postviralgastroparesis）的診斷標準。少量多餐以及限期試用酸抑制劑或促胃腸動(dòng)力藥，可能有助于減輕疾病癥狀。對于癥狀持續2個(gè)月以上者，應將其轉診至兒科胃腸病醫師處接受進(jìn)一步評估。

 

　　腸易激綜合征

 

　　根據羅馬Ⅲ標準，IBS的定義為：腹部不適或疼痛，伴有以下至少2項表現，并且發(fā)作時(shí)間至少達25%：排便后癥狀減輕、大便次數和大便形狀改變（表2）。IBS可再分為便秘型IBS、腹瀉型IBS和便秘腹瀉混合型IBS。應采取生物-心理-社會(huì )學(xué)方法評估潛在的社會(huì )和心理應激因素。多數醫師認同：盡管許多兒童存在一些類(lèi)似的臨床表現，但達不到IBS診斷標準。這些患兒很可能因間歇性腹痛和便秘而陳述排便不暢。這類(lèi)患兒的標準治療包括：增加富含纖維飲食，多飲水，以使腸道暢通。此外，對于便秘型IBS患兒，如果調節飲食治療無(wú)效，可考慮使用容積性瀉藥。多數情況下，便秘被治愈，即可使癥狀緩解。

 

　　對于腹瀉型IBS患兒，限制碳水化合物（如果糖）和不吸收的碳水化合物（如山梨醇）可使其獲益。近來(lái)，有研究表明降低食物中可發(fā)酵的寡聚糖、雙糖、單糖和糖醇成分能緩解IBS癥狀[10，11]。飲食治療包括限制果糖-寡聚糖飲食（如小麥、洋蔥和大蒜）、限制乳糖-寡聚糖飲食（如豆類(lèi)）和限制糖醇飲食（如無(wú)糖口香糖、一些水果和蔬菜）。

 

　　若飲食治療無(wú)效，可使用減少腸道蠕動(dòng)的藥物，如地芬諾酯或阿托品，以改善生活質(zhì)量。此外，識別并避免刺激性食物以及排除其他誘因（即應激狀況和焦慮）能緩解大多數IBS患者的癥狀。在某些情況下，甚至簡(jiǎn)單的方法，如在學(xué)校洗手間里放置醫師有關(guān)放松心情的提示牌，就能達到緩解癥狀的作用。

 

　　腹型偏頭痛

 

　　根據羅馬Ⅲ標準，腹型偏頭痛的定義為：臍周出現陣發(fā)性、急性劇烈腹痛，持續1h或以上（表2）。腹型偏頭痛與其他疾病的區別在于，前者有無(wú)癥狀緩解期。診斷標準為，腹痛伴有以下2種或更多癥狀：厭食、惡心、嘔吐、頭痛、畏光和面色蒼白。典型的腹型偏頭痛常有家族史。確診腹型偏頭痛應排除引起陣發(fā)性腹痛的其他潛在嚴重疾病。

 

　　腹型偏頭痛的治療包括支持治療和預防治療。此外，避免能誘發(fā)疾病發(fā)作的（含咖啡因）食物和飲料，可緩解一些患者的癥狀。其他措施包括改變睡眠方式，避免應激、強光或閃光及長(cháng)時(shí)間節食。對于頻繁發(fā)作的患者，可預防性使用藥物治療，如普萘洛爾和賽庚啶。采用頓挫療法（abortivetherapy）治療腹痛和惡心時(shí)，可選用舒馬普坦。

 

　　功能性腹痛

 

　　一部分患兒不符合其他腹痛相關(guān)性FGID的診斷標準（表2）。這些兒童出現發(fā)作性或持續性腹痛達2個(gè)月或更久。功能性腹痛兒童在25%的時(shí)間里喪失一些日常功能，或進(jìn)一步出現軀體癥狀，則稱(chēng)為兒童功能性腹痛綜合征。對其進(jìn)行治療的目的為減輕或消除癥狀，恢復正常生活（包括恢復日常活動(dòng)和上學(xué)）。對于多數患者，在明確危險因素后，及時(shí)開(kāi)始進(jìn)行CBT治療，可有效緩解腹痛[12]。經(jīng)驗性試用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或選擇性5羥色胺再攝取抑制劑可緩解癥狀。

 

　　酸相關(guān)性消化疾病在慢性腹痛中的作用

 

　　酸相關(guān)性消化疾病，是由于上消化道保護性（碳酸氫鹽分泌和黏膜層）和侵襲性（胃酸、膽酸和腐蝕性物質(zhì)）因素之間的平衡遭到破壞所致，可導致食管炎、胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎和十二指腸潰瘍。消除這些不利因素（如果存在）和限期經(jīng)驗性試用酸抑制劑對酸相關(guān)性消化疾病患兒有效。停用酸抑制劑后，如果癥狀復發(fā)，應將患兒轉至兒科胃腸病醫師處就診。

 

　　酸相關(guān)性消化疾病在慢性腹痛兒童中的發(fā)病率尚未明晰。許多患兒符合腹痛相關(guān)性FGID的診斷標準之一。消化不良可被患者理解為由食物消化功能紊亂所引起的一種癥狀。此外也有一些其他癥狀的報道，包括脹氣、早飽感、惡心和嘔吐。60%有消化不良癥狀的患兒存在功能性或非潰瘍性消化不良，40%的患兒有器質(zhì)性或生化代謝性疾病。鑒別酸相關(guān)性消化性疾病與功能性消化不良可能很困難。基于此原因，應認真評估其他警示性癥狀（表3）。

 

　　一些臨床表現有助于診斷消化不良。消化性潰瘍相關(guān)癥狀通常出現于餐后2~5h或空腹時(shí)。上述癥狀也可發(fā)生于夜間（11PM至2AM），此時(shí)胃酸分泌在一天中最高。堿性物質(zhì)、抗胃酸分泌藥物和進(jìn)食可減輕癥狀，表明胃酸分泌過(guò)多為導致慢性腹痛的原因之一。當消化不良伴有明顯的胃灼熱和反胃時(shí)，應考慮胃食管反流。功能性膽囊痛的特征為膽囊排空率降低，也可出現消化不良，主要表現為上腹痛。Carney等[13]報道，對于出現腹痛伴惡心且膽囊排空率低于15%的兒童，行膽囊切除術(shù)可緩解癥狀。

 

　　慢性腹壁疼痛也可出現，該疾病常難以識別，且易與內臟痛相混淆，為明確診斷常需進(jìn)行各種診斷性檢查。該疾病的診斷通常基于病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查。局部麻醉藥治療有效可證實(shí)該疾病診斷。非甾體抗炎藥（NASID）誘發(fā)的消化不良并不少見(jiàn)。詳細的病史詢(xún)問(wèn)可發(fā)現該情況，發(fā)現后應盡可能停用NASID。必要時(shí)，同時(shí)使用NASID和質(zhì)子泵抑制劑可減輕消化不良癥狀。

 

　　幽門(mén)螺桿菌感染可致上消化道損傷，特別是胃和十二指腸。然而，腹痛患者中檢測出幽門(mén)螺桿菌，并非提示二者存在因果關(guān)系[14]。不建議對功能性腹痛患兒進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌常規篩查。

 

　　乳糖不耐受在慢性腹痛中的作用

 

　　根據AAP臨床報告，乳糖不耐受的定義為存在以下1種或更多癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、胃腸脹氣和（或）進(jìn)食含有乳糖的食物后胃脹[15]。對含乳糖的食物（主要為乳制品）不耐受很常見(jiàn)。在歐洲和美國成人中，白種人發(fā)病率為7%~20%，美國本土人發(fā)病率高達80%~95%，非裔美國人發(fā)病率為65%~75%，西班牙裔美國人發(fā)病率為50%。

 

　　先天性乳糖酶缺乏罕見(jiàn)。兒童原發(fā)性乳糖酶缺乏是由基因表達降低所致。該疾病的發(fā)病年齡和發(fā)病率因種族不同而不同。繼發(fā)性乳糖酶缺乏常發(fā)生于一些疾病（如胃腸炎、乳糜瀉和炎性腸病）之后，是由這些疾病引起的黏膜損傷所致。該疾病的癥狀是由于腸內乳糖酶水平降低，引起乳糖吸收不良所致。

 

　　FGID患者，如IBS患者，攝入乳糖后癥狀會(huì )加重。為期5年的前瞻性研究評估了乳糖吸收不良和IBS患者接受限制乳糖飲食的轉歸[16]。結果顯示，患者的近期和遠期癥狀均得以改善，門(mén)診就診率降低75%。由于IBS與乳糖不耐受的癥狀相似，也可經(jīng)驗性試用無(wú)乳糖飲食。通過(guò)（口服）乳糖氫呼氣試驗（lactosebreathhydrogentest）或上消化道內窺鏡小腸活檢標本二糖酶分析可確診該疾病。

 

　　乳糖不耐受的飲食治療包括：減少乳糖攝入，攝入不含乳糖的食物并保證能量和蛋白質(zhì)供應，給予乳糖酶制劑，保證鈣和維生素D的攝入。雖然乳糖酶缺乏可引起腹痛，但乳糖酶缺乏在慢性腹痛患兒中的確切發(fā)病率尚未明晰。Croffie等[17]報道，不足1%的反復腹痛患兒存在乳糖酶缺乏。在評估慢性腹痛時(shí)，若發(fā)現存在乳糖酶缺乏，應告知患者及家屬乳糖酶缺乏是導致慢性腹痛的一個(gè)潛在原因。同時(shí)，也應該告之，即使治療乳糖酶缺乏，腹痛癥狀也可能持續存在，二者之間的直接因果關(guān)系尚未明確。

 

　　結論

 

　　兒童慢性腹痛初始評估應從詳細的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查開(kāi)始。醫師應了解兒童慢性腹痛的常見(jiàn)病因、相關(guān)癥狀和體征，以便對疾病進(jìn)行評估、處理和決定是否轉診。大多數兒童慢性腹痛都能符合腹痛相關(guān)性FGID中某一診斷標準。羅馬Ⅲ標準可作為FGID的診斷工具。FGID的治療是多方面的，生物-心理-社會(huì )學(xué)方法可使醫師、患者和家庭受益。

 

　　測試題

 

　　1.一名7歲男孩上腹痛2個(gè)月，每周發(fā)作2~3次，因此缺課8d。排便時(shí)腹痛無(wú)緩解，疼痛時(shí)大便形狀無(wú)改變。上消化道內窺鏡檢查正常。其診斷為：

 

　　A.腹型偏頭痛

 

　　B.酸相關(guān)性消化疾病

 

　　C.功能性消化不良

 

　　D.炎性腸病E.腸易激綜合征

 

　　2.一名11歲女孩出現周期性臍周劇烈疼痛伴惡心和嘔吐，持續4~6h，每天發(fā)作，持續近1周。該發(fā)作從小學(xué)一年級開(kāi)始，每年秋季發(fā)病。因為疼痛使她感到困乏，在發(fā)作緩解期總想睡覺(jué)。在其他季節，她很健康。其母親述患兒在無(wú)腹痛發(fā)作時(shí)僅出現過(guò)1次惡心和嘔吐，當時(shí)全家人都患胃腸炎。其診斷為：

 

　　A.腹型偏頭痛

 

　　B.酸相關(guān)性消化疾病

 

　　C.功能性消化不良

 

　　D.炎性腸病E.腸易激綜合征

 

　　3.一名13歲女孩腹痛4個(gè)月，每天發(fā)作，疼痛強度至少達3/10。有時(shí)疼痛局限于右下腹或左下腹，但主要在臍周或全腹。月經(jīng)初潮于11歲，腹痛與月經(jīng)無(wú)關(guān)。腹痛發(fā)作期間，伴有腹瀉，大便松軟，常于餐后排便，便后腹痛通常減輕。尿常規正常，盆腔超聲檢查無(wú)異常。其診斷為：

 

　　A.腹型偏頭痛

 

　　B.酸相關(guān)性消化性疾病

 

　　C.功能性消化不良

 

　　D.炎性腸病E.腸易激綜合征

 

　　4.一名14歲男孩約于6周前患胃腸炎，從此他陳述幾乎每天都出現上腹痛，進(jìn)食可緩解。然而，少量進(jìn)食即出現飽脹感，甚至惡心。否認腹瀉或便秘。其診斷為：

 

　　A.腹型偏頭痛

 

　　B.酸相關(guān)性消化疾病

 

　　C.功能性消化不良

 

　　D.炎性腸病E.腸易激綜合征

 

　　5.一名14歲輕度超重女孩曾在幼兒期出現反復腹痛1年余。胃腸動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現胃排空輕度延遲。她于6個(gè)月前開(kāi)始節食以減輕體重，現注意到其大便變硬，排便次數減少，出現彌漫性和痙攣性腹痛，便后緩解。其診斷為：

 

　　A.腹型偏頭痛

 

　　B.酸相關(guān)性消化疾病

 

　　C.功能性消化不良

 

　　D.炎性腸病

 

　　E.腸易激綜合征