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急性喉炎并發(fā)負壓性肺水腫九例臨床分析及其炎癥因子變化

2017-08-17 來(lái)源:中國小兒急救醫學(xué)  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:對2010年8月至2015年3月我院重癥醫學(xué)科收治的急性喉炎并發(fā)NPPE的9例患兒的臨床資料進(jìn)行分析,并檢測其中8例患兒急性期及恢復期血清腫瘤壞死因子
  分析急性喉炎并發(fā)負壓性肺水腫(negativepressurepulmonaryedema,NPPE)的臨床特點(diǎn)和治療方法,并監測其炎性因子的變化情況。
 
  方法
 
  對2010年8月至2015年3月我院重癥醫學(xué)科收治的急性喉炎并發(fā)NPPE的9例患兒的臨床資料進(jìn)行分析,并檢測其中8例患兒急性期及恢復期血清腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-α、白細胞介素(interleukin,IL)-6的變化情況。選取10例同期無(wú)肺水腫的急性喉炎患兒作為疾病對照組,10例門(mén)診健康體檢兒童作為健康對照組。
 
  結果
 
  (1)NPPE發(fā)生在氣道梗阻解除后8min~2h,表現為梗阻解除后突然發(fā)生呼吸困難、血氧飽和度下降、心率增快、肺部濕啰音。所有患兒經(jīng)機械通氣、限制液體量等治療后肺部濕啰音在6~30h消失,機械通氣時(shí)間均<48h,患兒均痊愈出院。(2)NPPE患兒急性期血清TNF-α和IL-6水平顯著(zhù)高于健康對照組和疾病對照組,差異有統計學(xué)意義(P<0.01);治療48h后NPPE患兒TNF-α和IL-6水平均較急性期顯著(zhù)下降,差異有統計學(xué)意義(P<0.01)。
 
  結論
 
  NPPE表現為氣道梗阻解除后不久出現呼吸窘迫癥狀,及早予以呼吸支持及限制液體量等治療,預后良好。炎性反應可能參與了NPPE的病理過(guò)程。
 
  急性喉炎是兒科較常見(jiàn)的疾病,以犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、吸氣性呼吸困難為主要臨床表現,解除氣道梗阻是治療的關(guān)鍵。然而臨床工作中發(fā)現部分患兒氣道梗阻解除后不久出現發(fā)紺、呼吸困難、肺部濕啰音增多的現象。既往有國外學(xué)者報道類(lèi)似的臨床病例,并提出負壓性肺水腫(negativepressurepulmonaryedema,NPPE)的概念[1,2],部分文獻也稱(chēng)之為梗阻后肺水腫(postobstructivepulmonaryedema)。NPPE的發(fā)病機制尚不明確,目前國內相關(guān)文獻報道較少見(jiàn),本研究對9例NPPE患兒臨床特點(diǎn)、治療及預后進(jìn)行分析,并檢測其中8例患兒血清炎性因子的變化情況。
 
  1對象與方法
 
  1.1研究對象
 
  2010年8月至2015年3月我院重癥監護室收治急性喉炎并發(fā)NPPE患兒9例,其中男6例,女3例;年齡2歲1個(gè)月~4歲3個(gè)月。選取同期行氣管插管而無(wú)肺水腫的急性喉炎患兒10例作為疾病對照組,男6例,女4例;年齡2歲3個(gè)月~4歲10個(gè)月;另選取同期健康體檢兒童10例作為健康對照組,男6例,女4例;年齡2歲2個(gè)月~5歲。本研究患兒家長(cháng)均知情同意,并經(jīng)醫院倫理委員會(huì )批準。
 
  1.2診斷標準
 
  急性喉炎及喉梗阻的診斷標準參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3],所有入選的急性喉炎患兒均合并有Ⅱ°及Ⅱ°以上喉梗阻。目前NPPE診斷尚無(wú)統一標準,主要依靠病史和影像學(xué)。在氣道梗阻解除后不久出現呼吸窘迫癥狀,結合肺水腫的影像學(xué)改變可診斷NPPE[4]。排除標準:有心臟、肺部基礎疾病;短期內輸注大量液體導致容量負荷過(guò)重;嚴重感染性疾病致休克、多臟器功能障礙;吸入性肺炎。
 
  1.3標本采集及檢測方法
 
  健康對照組及疾病對照組納入本研究后即抽取靜脈血3ml,NPPE組患兒在發(fā)生肺水腫30min內抽取靜脈血3ml,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumornecrosisfactor,TNF-α)和白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平,NPPE組患兒治療48h后復測上述指標,其中1例患兒家長(cháng)拒絕行血清TNF-α和IL-6檢測。
 
  1.4分析指標
 
  分析9例NPPE患兒的臨床資料,包括臨床特點(diǎn)、治療、預后,并對其中8例患兒的血清TNF-α和IL-6進(jìn)行分析比較。
 
  1.5統計學(xué)處理
 
  采用SPSS13.00軟件進(jìn)行統計學(xué)分析,計量資料以均數&plusmn;標準差(±s)表示,3組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD法;治療前后比較采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統計學(xué)意義。
 
  2結果
 
  2.1臨床轉歸
 
  (1)9例患兒既往體健,無(wú)肺部及心臟基礎疾病史,均合并喉梗阻,其中7例患兒入科時(shí)即診斷為Ⅲ°喉梗阻,2例患兒入科時(shí)為Ⅱ°喉梗阻,予以吸氧、鎮靜、抗炎等治療,病情持續進(jìn)展,發(fā)展為Ⅲ°喉梗阻。8例患兒在氣道梗阻解除后(氣管插管)數分鐘至半小時(shí)內出現肺水腫,1例患兒在氣道梗阻解除后約2h出現肺水腫。(2)表現為梗阻解除后忽然發(fā)生呼吸困難、血氧飽和度下降、心率增快、肺部濕啰音,4例患兒氣道內可見(jiàn)粉紅色泡沫。(3)NPPE患兒X線(xiàn)胸片(圖1)顯示彌漫性間質(zhì)及肺泡浸潤影,提示肺水腫存在。(4)治療:9例均采用機械通氣(PEEP5~8cmH2O,1cmH2O=0.098kPa),應用糖皮質(zhì)激素(地塞米松、甲潑尼龍),限制液體量至60~80ml/(kg·d),3例患兒使用利尿劑。肺部濕啰音在6~30h消失,機械通氣時(shí)間均<48h。所有病例均痊愈出院。
 
  圖1患兒肺水腫X線(xiàn)胸片
 
  2.23組兒童血清TNF-α和IL-6的比較
 
  NPPE組患兒急性期血清TNF-α和IL-6水平顯著(zhù)高于健康對照組和疾病對照組,差異有統計學(xué)意義(P<0.01);與健康對照組相比較,疾病對照組TNF-α和IL-6水平有升高的趨勢,差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
 
  2.3NPPE組患兒急性期和治療48h后血清TNF-α和IL-6水平的變化情況
 
  NPPE組患兒治療48h后血清TNF-α和IL-6水平分別為(281.10±47.45)ng/L和(20.04±5.87)ng/L,均較急性期顯著(zhù)下降,差異有統計學(xué)意義(t=9.40、6.59,P均<0.01)。
 
  3討論
 
  NPPE起病急,進(jìn)展快,短期內病情較兇險,延誤治療可使病死率上升至11%~44%,但早期發(fā)現并及時(shí)治療能顯著(zhù)降低病死率[5]。急性上氣道梗阻并發(fā)NPPE發(fā)病率并不低[6,7],然而由于臨床上認識不足,常被漏診或誤診,貽誤治療時(shí)機。有研究報道,在需要緊急干預的上氣道梗阻患者中約11%會(huì )發(fā)生NPPE[8]。目前認為NPPE有兩種類(lèi)型,Ⅰ型多于急性氣道梗阻后短期內發(fā)生,如急性喉炎、會(huì )厭炎、頸部機械性受壓、氣道異物等,也有學(xué)者報道阻塞性睡眠呼吸障礙可導致NPPE發(fā)生。Ⅱ型較少見(jiàn),多見(jiàn)于慢性氣道梗阻解除后,如扁桃體或增殖體肥大和上氣道腫瘤手術(shù)后[9]。本研究9例患兒均為Ⅰ型。NPPE的診斷主要依靠上氣道梗阻病史和影像學(xué)改變。在梗阻解除后數分鐘至數小時(shí)內出現呼吸困難、血氧飽和度下降,甚至氣道內出現粉紅色泡沫樣痰,胸部影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺水腫表現,而心胸比正常。此外NPPE迅速發(fā)生,迅速消除,臨床癥狀及影像學(xué)改變在12~24h改善,也是該病重要診斷標準[10]。NPPE的治療主要是呼吸支持,保持呼吸道通暢,糾正缺氧和維持血流動(dòng)力學(xué)穩定[11]。較高PEEP可改善氧合和減輕肺水腫,通常從5cmH2O開(kāi)始,根據病情再行調整[12]。關(guān)于糖皮質(zhì)激素在NPPE中的應用尚存在爭議,本研究患兒均為急性喉炎患兒,入科后即予以激素減輕喉頭水腫治療。關(guān)于限制液體量及利尿劑的應用也存在爭議,有學(xué)者認為NPPE病理為液體分布的改變,循環(huán)血容量并無(wú)增加,限制液體量及應用利尿劑可能進(jìn)一步影響循環(huán)和組織灌注,加重組織缺氧[13],但也有成功搶救的病例報道。本研究中9例患兒在保證循環(huán)功能良好的前提下均限制液體量至60~80ml/(kg·d),其中3例患兒加用利尿劑,6例患兒未使用利尿劑,最終均取得較好的臨床療效。由于樣本例數少,無(wú)法對利尿劑是否有利于NPPE轉歸做進(jìn)一步的統計學(xué)分析。本研究中9例患兒氣管插管后均常規行胸部X線(xiàn)檢查,結合上氣道梗阻病史及氣管插管后呼吸困難、血氧飽和度下降、肺部出現濕啰音等臨床表現診斷NPPE,并及時(shí)予以適當限制液體量、較高PEEP通氣等治療,所有患兒均治愈出院。
 
  NPPE發(fā)病機制尚不明確,目前主要觀(guān)點(diǎn)認為與胸腔負壓急劇增加有關(guān)。根據starling定律[14],Qf=Kf[(Pmv-Ppmv)-σf(πmv-πpmv)],Qf為單位時(shí)間內通過(guò)單位面積毛細血管的液體量,Kf為液體濾過(guò)系數(即單位壓力改變所引起的管壁通透液量改變),Pmv為毛細血管靜水壓,Ppmv為肺組織間隙靜水壓,σf為反射系數(肺毛細血管膜對蛋白的屏障作用),πmv為血漿蛋白膠體滲透壓,πpmv為組織液膠體滲透壓。正常生理情況下,肺毛細血管內的膠體滲透壓和肺間質(zhì)靜水壓足以抵消毛細血管內的靜水壓。上氣道梗阻后患者用力吸氣,胸腔負壓增加,兒童可達-24~-50cmH2O[12]。由此導致靜脈回心血量及肺循環(huán)血流量增加,肺動(dòng)脈及肺毛細血管靜水壓增加。在氣道梗阻時(shí)由于呼氣亦存在困難,肺泡內壓力升高,阻止了液體向肺泡轉移,一旦梗阻解除,氣道內壓力迅速下降,過(guò)高的靜水壓促使肺水腫發(fā)生[15]。此外,部分學(xué)者研究認為心功能障礙促進(jìn)了NPPE的發(fā)生。Medford[16]及Kim[17]研究發(fā)現胸腔內壓降低加大了左室和主動(dòng)脈之間的壓力差,增加了左室后負荷,從而降低了左室射血量和射血分數,最終導致肺微血管壓力增加;肺部血管的流體靜壓上升,更容易造成血管內液體溢出至肺間質(zhì)和肺泡。然而以上的病理變化在其余未發(fā)生NPPE的急性喉炎患兒中也存在,因此推測尚有其他可能的病理機制參與了NPPE的發(fā)生。既往研究顯示炎性細胞因子在肺水腫的發(fā)病過(guò)程中起了重要作用[18,19],本研究檢測急性喉炎并發(fā)NPPE的8例患兒急性期和恢復期血清TNF-α和IL-6水平變化,以觀(guān)察炎性反應是否參與了NPPE的病理過(guò)程。
 
  TNF-α及IL-6主要是由激活的單核-巨噬細胞產(chǎn)生,是炎性反應的敏感標志物,具有多種生物學(xué)效應,參與介導多種疾病的發(fā)生、發(fā)展[20]。既往研究提示TNF-α、IL-6、IL-1等炎性細胞因子在手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的患兒表達明顯增高,這些炎性細胞因子增加了肺毛細血管通透性,參與了神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生[19]。本研究發(fā)現,急性喉炎并發(fā)NPPE患兒急性期血清TNF-α、IL-6水平顯著(zhù)高于其余急性喉炎患兒及健康對照組兒童,進(jìn)入恢復期后TNF-α、IL-6水平較急性期顯著(zhù)降低,提示炎性反應參與了NPPE的病理進(jìn)程。急性喉炎并發(fā)NPPE時(shí)由于多種因素導致炎性因子大量釋放,肺毛細血管通透性增加,且患兒肺毛細血管靜水壓顯著(zhù)增加,促進(jìn)了肺水腫的發(fā)生。然而由于樣本量小,尚需大規模臨床研究證實(shí),并進(jìn)一步探討其分子生物學(xué)機制。
 
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