痙攣的外科處理主要針對四個不同水平的解剖位置：大腦、肌肉、周圍神經和脊髓。針對大腦為治療目標的神經外科主要是采用外科手段于蒼白球、腹丘腦核或小腦部位。目前對痙攣的治療成效甚微。腦起搏器也試用于大腦部位，但對痙攣的療效不確定。肌肉骨骼的手術方式在治療痙攣引起的攣縮方面扮演重要的角色，對于痙攣的解除意義不大。周圍神經切斷術也被試用于痙攣的治療，但治療效果并不令人鼓舞且副作用比較嚴重。選擇性脊神經后根切斷術(selectivePosteriorrhizotomy，SPR)是將L2-S2的神經后根在術中暴露并采用電刺激儀來檢測，對顯示為異常刺激反應的后根神經束予以切斷的外科手術治療。目前得到較廣泛的應用，并被認為是一種有效作用于中樞
神經系統(tǒng)的治療方法。
SPR又稱功能性選擇性脊神經后根離斷術(SelectivePosteriorRhizotomy)，簡單的來說，SPR就是通過對脊髓神經后根的處理，全面調整患者的肌肉張力，使痙攣肌肉的肌張力盡量接近正常狀態(tài)。
在中國腦牲癱瘓康復指南(2015年版)中指出SPR可有效減輕中度到重度痙攣型
腦癱的痙攣程度，改善功能，提高步行能力，對腦癱身體結構和功能領域有積極的長期影響（推薦強度A級）。SPR手術的療效已得到了國內外的公認。
SPR治療原理
選擇性脊神經后根切斷術的機理在于反射弧、肌肉和上運動神經元抑制信號喪失之間的復雜關系，上運動神經元抑制信號喪失為大腦損傷導致。在被動牽伸的過程中，肌纖維中的肌梭通過神經后根傳導沖動到脊髓，傳人纖維為Ⅰa，這些沖動引起a運動神經元興奮，導致受牽張的肌肉收縮，通過復雜的脊內連接，拮抗肌出現(xiàn)松弛。在許多引起痙攣的因素中，如腦癱，實際上存在一種往復性興奮導致協(xié)同收縮現(xiàn)象出現(xiàn)。
SPR術選擇性部分切斷來自肌梭的Ⅰa類纖維，部分阻斷γ-環(huán)路，在不影響感覺和運動的前提下，解除痙攣，經過康復訓練進一步功能完善。
適應癥
后根切斷的適應癥尚未完全統(tǒng)一，適應癥包括：
?、暖d攣型腦癱，有痙攣表現(xiàn)、輕微或無手足徐動癥表現(xiàn)及輕微的固定攣縮。
⑵具有一定的肌力，良好的軀干控制能力和良好的運動控制
?、禽^敏捷的移動能力。
⑷患兒智力較好，能配合治療及家庭關注度高。
禁忌癥
⑴抗重力肌無力，神經切斷術后和過度肌腱延長術后。
?、栖|干無力和低張力，下肢肌無力和偏癱型引起的單肢乏力。
?、瞧渌鄬砂Y包括肌強直、張力障礙、手足徐動癥、共濟失調、肌腱明顯固定攣縮、固定脊柱畸形或脊柱融合術后。
并發(fā)癥
選擇性脊神經后根切斷術仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，例如：
?、抛愫屯鹊妮p觸覺過敏、肌攣、弓背姿勢、足和踝的過度旋前、下肢肌力暫時性下降、軀干無力或失衡。
?、浦蹦c或(和)膀胱功能紊亂、尿失禁、尿潴留、喉頭水腫。
盡管不能排除出現(xiàn)上述問題，但脊神經后根切斷術的療效還是令人鼓舞的。
SPR結合康復治療
SPR手術的康復評定
?、旁\斷腦癱的必備條件和參考條件；
⑵身體狀況的評定；
?、顷P節(jié)活動度評定；
?、燃埩υu定（CSI痙攣指數）；
⑸肌力評定；
?、朔瓷浒l(fā)育評定；
?、谈兄J知評定；
⑼三維步態(tài)分析；
注：在評估腦癱患兒是否采用手術治療時，由外科醫(yī)生、兒科醫(yī)生和康復治療師對患兒進行整體評估至關重要；
術前康復
術前住院康復期
目標
主要是提高患兒的總體條件，為手術做好準備。
治療措施
?、盘岣咂浼∪饽褪芰?，增加柔韌性，提高其軀干、腹部和下肢的肌力，同時訓練正確的呼吸技巧。
?、浦攸c是訓練核心肌群，提高軀干伸肌以及下腹肌的肌力，為術后康復做準備。
?、切g前計劃要重視對患者家屬的教育，指導患兒及其護理者明確術后脊柱的注意事項。
注意事項
?、判匮闻c腰段脊柱不能強力屈曲和旋轉，不能提過重物體(＜3.6-4.5KG)。
⑵要指導患者離床和臥床時采取滾動的方式，對比錯誤的方式，指導正確的坐立轉換方式；
?、欠磸蛷娬{所有練習及日?；顒?ADL)中正確的下肢和機體生物力學機制。
?、冗@些術后脊柱注意事項和禁忌的活動在術后一般維持6個月。（6個月的期限具有普遍牲，但不絕對，對于不同的患兒，甚至不同的醫(yī)生之間會有輕微的差別）。
術后康復
1
術后第一階段急性/住院康復期（第1周）
目標
術后一周在臥位上進行康復訓練，包括滾動式翻身、提肛訓練、鼓勵
咳嗽和深呼吸、主動和被動四肢活動協(xié)調性及肌力訓練、原有畸形牽伸矯正等康復治療。三天后如已拔除引流管、沒有腦脊液漏等并發(fā)癥，可以在腰圍保護下短暫坐或站立。
注意事項
?、挪荒苓M行腰部或胸部的屈曲運動；
?、撇荒苓M行腰部或胸部的旋轉活動；
治療措施
?、糯碳ず粑繙y定；
?、茙椭颊邎A木樣離床；
⑶每小時進行10次踝部和股四頭肌活動；
?、戎贫彝ビ柧氂媱?；
2
術后第一階段門診康復期（第1-6周）
目標
?、呕純嚎纱笾吕斫饧怪淖⒁馐马?、正確的身體力學關系、體位和姿勢；
?、萍訌姾诵募∪毫α浚?/div>
?、窃鰪娋S持姿勢的力量；
?、仍鰪娝闹α?；
⑸增強肌肉耐力；
?、市g前可以行走的可進行短距離扶物行走；
⑺部分完成家庭治療計劃；
注意事項
?、挪荒苓M行腰部或胸部的屈曲運動；
?、撇荒苓M行腰部或胸部的旋轉活動；
?、遣荒芴徇^重物體(＜3.6-4.5KG)；
?、冉涐t(yī)生同意從事合適的運動；
?、山惯M行負重和對抗訓練；
?、誓N繩肌牽伸訓練需經醫(yī)生同意(練習時使腹部穩(wěn)定，以減少對腰椎的牽拉)可行下肢各屈曲攣縮肌的牽伸訓練。
治療措施
?、艔土晥A木樣滾動動作、床上移動動作、休息和唾眠體位；
?、圃谘鼑Ｗo下復習和強化正確的坐姿和立姿；
⑶中軸穩(wěn)定訓練（sahrmann法）：利用懸吊進行核心肌群階梯式練習
?、冉涐t(yī)生同意適度訓練下肢柔韌性，牽拉下肢肌肉；
?、杉珉螏У幕顒?mdash;聳肩、前后旋轉活動、肩胛骨回縮活動；
?、始訌娮藙菥S持力量—利用視覺反饋練習正確坐姿和站姿；
⑺耐力/身體整體體訓練：motomed（上下肢訓練器）；
3
術后第二階段門診康復期（第6-12周）
目標
?、呕純涸谶M行高級功能活動中獨立保持正確的身體力學關系、體位和姿勢；
?、萍訌姾诵募∪毫α?；
?、亲畲髲姸仍鰪娋S持姿勢的力量；
?、茸畲髲姸仍鰪娚舷轮撵`活性；
?、首畲髲姸仍鰪娔土Σ⑻岣呱眢w素質
⑺術前可以行走的可進行獨走訓練；
?、酞毩⑼瓿杉彝ブ委熡媱?；
注意事項：同第一階段注意事項
治療措施
?、沤涐t(yī)生同意適度訓練下肢柔韌性，牽拉下肢肌肉；
?、评貌环€(wěn)定的球和平衡板復習和強化正確的坐姿和立姿；
?、侵休S穩(wěn)定訓練（sahrmann法）：利用懸吊進行核心肌群階梯式練習；
⑷肩胛帶的活動—聳肩、前后旋轉活動、肩胛骨回縮活動；
⑸步行機制訓練：使用減重步態(tài)訓練器進行步態(tài)訓練；
⑹耐力/身體整體體訓練：motomed（上下肢訓練器）主動運動；
⑺步行訓練；
SPR在我院開展情況
我院是湖南省殘疾人聯(lián)合會肢體殘疾兒童矯形手術定點醫(yī)療機構，開院以來將康復治療與矯形手術緊密配合，使康復治療獲得了更好更快的效果。
綜合文獻資料及相關著名專家指導，我們選擇的手術適應癥是：下肢為主的痙攣型腦癱，下肢痙攣為主的混合型腦癱，肌張力大于2級[改良AshWorth量表(MAS)]，肌力大于等于4級，有較好的軀干控制能力和智力，能配合術后康復治療。
近四年來，我們完成了1000多例次肢體殘疾矯形手術，2012年10月在著名腦癱專家曹繼多教授、2013年在徐林教授（東方SPR手術創(chuàng)始人）親自帶領下開展SPR手術，同年我院由繆時金主任自主開展了SPR手術，目前共完成SPR手術約300例，經過積極的康復訓練，取得了顯著療效，是目前我省唯一自主大批量開展SPR手術的醫(yī)院。
SPR術式改良
SPR手術經國內外多年探索，術式不斷改良，逐步提高了選擇神經根的準確性和減少了并發(fā)癥：
圖1：SPR手術是在脊髓圓椎部做，只切除兩個椎板，對脊柱穩(wěn)定影響小，但確認神經根困難；
圖2：切除L2-L5椎板，在硬脊膜裂孔處能準確辨認神經根，但對脊柱的穩(wěn)定性影響較大；
圖3：行跳躍式椎板切除，在較好顯露的同時維護了脊柱的穩(wěn)定；
圖4：在椎板間顯露，很好的維護了脊柱的穩(wěn)定，但神經根的辨認困難；
圖5：有術者僅切除L5椎板，既維護了脊柱的穩(wěn)定，也能清楚辨認L5、S1神經根，如果同時存在內收肌高肌張力，通過內收肌松解來調整。
我院SPR手術特點
我院采用最新L4椎板單開門手術，不切除椎板，而是將椎板向一側翻開，能清楚辨認L5、S1神經根，選擇性切斷部分脊神經后根后，再“關門”閉合椎板，其優(yōu)點在于：
1、不切除椎板，進一步維護了脊柱的穩(wěn)定；
2、神經根、硬脊膜裂孔顯露清楚，容易辨認；
3、L5、S1神經根選擇性部分切斷能降低股二頭肌、小腿、足踝部屈肌群過高肌張力，改善膝屈曲和足踝部形態(tài)和功能；
4、不切斷L2、L3、L4神經根，不會影響髖關節(jié)穩(wěn)定，不會影響軀干肌力，也不必擔心可能對伸膝肌力的暫時影響，同時簡化了手術；
5、如果患兒有內收肌過高肌張力，剪刀步，可以同時通過簡單的內收肌切斷松解來改善內收肌局部肌張力。
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