【臨床病例討論】第142例——肥胖2年，活動(dòng)后氣促、發(fā)紺1年！

　　正文

　　患兒男，8歲，因“活動(dòng)后氣促伴指、趾端發(fā)紺1年”于2014年10月入院。患兒1年前無(wú)明顯誘因逐漸出現活動(dòng)后氣促，不喜活動(dòng)，不愿爬樓梯，不能跑步，并逐漸出現指、趾端發(fā)紺，睡眠打鼾明顯，能平臥，偶有膝關(guān)節痛，偶有咳嗽。無(wú)喘息，無(wú)咯血，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)智力發(fā)育倒退，無(wú)神志喪失。多次至我院兒童內分泌科、北京天壇醫院及復旦大學(xué)附屬兒科醫院就診，行“心電圖、心臟超聲、胸部X線(xiàn)”等檢查均正常。

　　既往史：2012年7月因“梗阻性腦積水、顱咽管瘤”在北京某醫院行“右額開(kāi)顱縱裂入路鞍區腫瘤切除術(shù)”治療，術(shù)后有遺尿，逐漸肥胖，有打鼾，易疲勞，長(cháng)期服用“醋酸去氨加壓素片0.1mg，每晚睡前1次，氫化可的松片5mg，每天1次”，每半年復查1次，未見(jiàn)腫瘤復發(fā)跡象。2013年7月行“右睪丸腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理提示睪丸皮樣囊腫。平素偶有“鼻衄”。患兒系足月兒，因“羊水偏少”經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3.6kg，生長(cháng)發(fā)育較同齡兒童無(wú)明顯差異，現讀小學(xué)3年級，成績(jì)中等。父母體健，無(wú)類(lèi)似家族病史。

　　入院體檢：體溫37.8℃(耳)，心率126次/min，呼吸30次/min，體重49kg，身高133cm，體質(zhì)指數(BMI)27.7kg/m2。右上肢血壓102/58mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，四肢血壓無(wú)明顯差異。神志清，精神可，肥胖體態(tài)，柯興貌，顏面、軀干及四肢皮膚毛細血管顯露(圖1，圖2)，靜息狀態(tài)無(wú)氣促，口唇微紺，舌面無(wú)明顯發(fā)紺。咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形，叩診清音，雙肺呼吸音粗、對稱(chēng)，未聞及哮鳴音和爆裂音，心音中，心律齊，心前區未及病理性雜音。腹壁脂肪層厚，肝肋下2.0cm，質(zhì)中，邊鈍，脾未觸及，指、趾端發(fā)紺，可見(jiàn)明顯杵狀指、趾，手指明顯，肢端暖。肌力Ⅴ級，肌張力正常，神經(jīng)系統檢查(－)。卡疤(＋)。經(jīng)皮氧飽和度監測：未吸氧時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)0.72；2L/min鼻導管吸氧下SpO20.82～0.90。

　　輔助檢查：動(dòng)脈血氣分析：給氧量29%，pH7.40，二氧化碳分壓32.6mmHg，氧分壓36.9mmHg，碳酸氫根19.7mmol/L，標準碳酸氫根20.8mmol/L，標準堿剩余－4.2mmol/L，總氧含量5.3mmol/L，SpO20.71，肺泡動(dòng)脈氧分壓差132.0mmHg。血、尿常規均正常。血生化、血脂、電解質(zhì)均正常范圍。甲狀腺功能常規檢查正常。性激素檢查正常。促腎上腺皮質(zhì)激素正常。皮質(zhì)醇<10.00μg/L(8∶00)。抗心磷脂抗體陰性。抗核抗體＋抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。結核感染T細胞斑點(diǎn)試驗陰性。凝血功能常規正常。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、ST－T改變。頭顱MRI示顱咽管瘤術(shù)后改變，未見(jiàn)明顯腫瘤殘留或復發(fā)。胸部X線(xiàn)示兩肺、心、膈未見(jiàn)明顯異常X線(xiàn)征象。心臟超聲示二尖瓣輕微反流。腹部B超示肝臟增大伴回聲改變，脾大。CT血管造影(CTA)示肺動(dòng)靜脈及胸主動(dòng)脈CTA未見(jiàn)明顯異常。腹部CT示肝臟增大，脾臟增大。多導睡眠監測(PSG)：重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、持續低氧血癥(重度)。肺功能：限制性通氣功能障礙，小氣道功能改變。超聲右心聲學(xué)造影：注射造影劑(碳酸氫鈉6ml＋維生素B63ml)約1s后，可見(jiàn)右心左心幾乎同時(shí)顯影，證實(shí)存在肺動(dòng)靜脈間分流。

　　入院后予持續氣道正壓通氣(CPAP)，發(fā)紺改善不明顯，家長(cháng)拒絕數字減影血管造影(DSA)檢查。

　　2015年4月患兒再次入院，癥狀較前相仿，期間“鼻衄”頻繁，入院體檢：體重52kg，右上肢血壓90/58mmHg，肥胖體態(tài)，柯興貌，其他同前。局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈插管至支氣管動(dòng)脈，顯示支氣管動(dòng)脈增粗，遠端迂曲、紊亂，動(dòng)脈期見(jiàn)造影劑團狀顯示，提示右側支氣管動(dòng)脈增粗，廣泛側支形成(圖3)。全麻下行左、右心導管檢查術(shù)，左右肺動(dòng)脈造影術(shù)：依次建立股靜脈－下腔靜脈－右心室－左肺動(dòng)脈及股靜脈－下腔靜脈－右心室－右肺動(dòng)脈，造影可見(jiàn)肺動(dòng)靜脈瘺彌漫性改變(圖4，圖5)。診斷肺動(dòng)靜脈瘺(PAVF)(彌漫型)確立。

　　討論

　　住院醫師(兒童呼吸科)：該患兒病史特點(diǎn)：(1)8歲男孩，既往有“顱咽管瘤”“睪丸皮樣囊腫”手術(shù)史；(2)此次慢性起病，病程長(cháng)，表現為肥胖、活動(dòng)后氣促，指、趾端發(fā)紺；(3)肥胖體態(tài)，睡眠打鼾明顯，口唇發(fā)紺，顏面及軀干皮膚可見(jiàn)擴張的毛細血管，杵狀指、趾改變明顯；(4)血氣分析提示明顯的低氧血癥，肺泡動(dòng)靜脈氧差增大；(5)睡眠監測：重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、持續低氧血癥(重度)；肺功能：限制性通氣功能障礙，小氣道功能改變；胸部CT未見(jiàn)明顯異常；(6)超聲右心聲學(xué)造影陽(yáng)性。該患兒為學(xué)齡期兒童，以發(fā)紺為主要表現，有明顯的低氧血癥，杵狀指、趾明顯，需要考慮以下疾病：(1)間質(zhì)性肺疾病(ILD)：ILD可有氣促發(fā)紺，結合該患兒年齡及病史，要考慮全身疾病如結締組織疾病、郎格罕細胞組織細胞增生癥、系統性血管炎等引起的ILD[1]，但患兒無(wú)相關(guān)病史，胸部CT檢查未提示肺部有彌漫性改變，無(wú)依據；此外，患兒長(cháng)期服用醋酸去氨加壓素片和氫化可的松片，要注意是否有藥物因素導致的ILD可能，但查閱文獻無(wú)類(lèi)似報道。(2)先天性心臟病：多數先天性心臟病發(fā)紺出現的時(shí)間較早，而該患兒起病遲，多次心臟超聲未發(fā)現結構畸形，依據不足。(3)PAVF：該患兒發(fā)紺伴有杵狀指、趾，血氣分析提示低氧血癥明顯，且肺泡動(dòng)靜脈氧差明顯增大，提示有動(dòng)靜脈間的分流存在，超聲右心聲學(xué)造影陽(yáng)性，心臟結構未見(jiàn)畸形，說(shuō)明分流位于血管。但患兒起病遲，肺動(dòng)靜脈及胸主動(dòng)脈CTA均未見(jiàn)異常分流，如何解釋?zhuān)啃枰獡衿谛蠨SA明確。此外，患兒肥胖，并有夜間打鼾，是否有肥胖相關(guān)的睡眠呼吸障礙導致的缺氧可能？

　　副主任醫師(睡眠專(zhuān)科)：根據患兒年齡、體態(tài)，臨床表現及血氣分析、PSG等檢查，診斷肥胖癥、重度OSAHS、夜遺尿癥、持續低氧血癥成立。患兒顱咽管瘤術(shù)前生長(cháng)發(fā)育正常，術(shù)后逐漸出現肥胖，并且無(wú)肥胖相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、高血脂及代謝綜合征(MS)等，因此肥胖癥和夜遺尿癥首先考慮為術(shù)后內分泌紊亂所致。重度OSAHS也可導致遺尿，且研究顯示隨著(zhù)OSAHS的嚴重度增加，遺尿發(fā)生率也有所增加[2]。肥胖癥雖可引起肺通氣障礙伴低氧血癥，但多數表現為間歇性低氧血癥[3]，本例患兒使用CPAP后，發(fā)紺和低氧血癥均改善不明顯，說(shuō)明其主要病因并非由于通氣功能障礙所致，因此發(fā)紺原因首先考慮PAVF。本例患兒有顱內手術(shù)史，PSG數據顯示存在較頻繁中樞性呼吸暫停，尚需與復雜性睡眠呼吸暫停綜合征鑒別，必要時(shí)需行雙水平氣道正壓治療(BPAP)及進(jìn)一步壓力滴定監測明確。至于肥胖低通氣綜合征、Prader－Willi綜合征、中樞性肺泡低通氣綜合征等目前均無(wú)依據。

　　副主任醫師(兒童呼吸科)：PAVF又稱(chēng)肺動(dòng)靜脈畸形(PAVM)，是由于血管結構異常，導致肺動(dòng)脈與肺靜脈之間出現異常交通，從而出現解剖學(xué)上的右向左分流，由此導致低氧血癥，主要臨床表現包括呼吸困難、發(fā)紺和杵狀指、趾。PAVF在病理上分為2型：囊狀型和彌漫型。彌漫型PAVF僅有細小的瘺道相連，無(wú)囊瘤形成，其多缺乏典型的X線(xiàn)征象，因此細小的PAVF在普通影像學(xué)上常難以發(fā)現[4]。需要和PAVF鑒別的是肝肺綜合征(HPS)，HPS是一種在肝臟疾病基礎上發(fā)生的，以肺血管擴張、動(dòng)脈血氧合功能障礙為特征的臨床綜合征，是肝臟疾病的嚴重肺部并發(fā)癥，以進(jìn)行性呼吸困難為主要癥狀。HPS最常見(jiàn)于肝硬化患者，亦可見(jiàn)于其他的急、慢性肝病，但該患兒除脂肪肝外，并無(wú)肝臟急、慢性疾病史，可能性不大。

　　主任醫師(影像科)：胸部X線(xiàn)是PAVF篩選的常用檢查之一。在胸部X線(xiàn)上，約2/3PAVF的局限性病灶可顯影，但彌漫型PAVF往往缺乏特征性的X線(xiàn)表現。超聲聲學(xué)造影是評估肺內分流的有效手段，對于診斷PAVF的敏感性非常高。CTA是診斷PAVF的首選無(wú)創(chuàng )檢查手段，具有較高的敏感性[5]。但需要注意的是，肺動(dòng)靜脈增強的掃描條件、時(shí)機和造影劑劑量可直接影響診斷結果，若選擇不佳常會(huì )造成漏診。本例患兒診療過(guò)程提示，PAVF患者行肺動(dòng)脈CTA檢查時(shí)，應選擇恰當的掃描時(shí)相及造影劑劑量，這與操作者的技術(shù)熟練程度相關(guān)。

　　主任醫師(心血管科)：患兒經(jīng)DSA檢查明確為PAVF(彌漫型)。DSA是診斷PAVF的金標準，可明確顯示PAVF病變的部位、形態(tài)、累及的范圍和程度，以及供血動(dòng)脈和引流靜脈的數量，瘺口的直徑及分流量的大小，為臨床治療方案的選擇提供確切的依據[6]。關(guān)于PAVF的治療，過(guò)去主要依靠手術(shù)切除。1978年Taylor等首先報道用導管栓塞術(shù)治療PAVF，隨著(zhù)器械的發(fā)展和栓塞技術(shù)的不斷改進(jìn)，已成為首選治療方法。但該患兒病變彌漫，無(wú)法栓塞或手術(shù)治療。

　　主任醫師(兒童呼吸科)：該患兒有鼻出血、皮膚毛細血管擴張、PAVF(彌漫型)，符合2000年國際遺傳性出血性毛細血管擴張癥(HHT)基金科學(xué)顧問(wèn)委員會(huì )HHT的診斷標準[7]：(1)反復發(fā)作的自發(fā)性鼻出血(夜間鼻出血意義更大)。(2)多個(gè)特征性部位出現毛細血管擴張，如唇、鼻、手指和口腔黏膜等。(3)內臟受累，如消化道的毛細血管擴張(有或無(wú)出血)，肺、肝、腦及腎的動(dòng)靜脈畸形。(4)陽(yáng)性家族史，直系親屬中有HHT患者。符合以上3條或3條以上條件者可確診為HHT，符合其中2條者為疑似病例，少于2條者暫不考慮HHT。HHT是一種常染色體顯性遺傳性血管發(fā)育異常型疾病，兒童較少見(jiàn)[8]。該病主要病理改變?yōu)槊氀堋⑿?dòng)脈及小靜脈管壁的結構異常，導致皮膚、黏膜及內臟病變部位的毛細血管擴張、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤形成，嚴重時(shí)可導致出血發(fā)生。最常見(jiàn)的出血為鼻出血，其次為咯血、眼底出血、黑便、血尿等，且出血癥狀將隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而逐漸加重[9]。目前認為本病系基因突變所致，男女患病幾率均等，約20%有陽(yáng)性家族史。HHT根據不同基因突變分為3型：ENG(endoglin)基因突變所引起的稱(chēng)為HHT1，由ALK1(activinreceptor－likekinase1)基因突變引起的稱(chēng)為HHT2，SMAD4(Smaandmadmomologue)基因突變引起稱(chēng)HHT3。該患兒行ENG和ALK1基因測序未發(fā)現致病性的基因突變，但2009年“HHT診斷和治療國際指南”提出[10]，有條件者可對該類(lèi)患者做Smad4全基因測序分析判斷是否有基因突變。

　　HHT的并發(fā)癥包括：卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦膿腫、咯血、自發(fā)性血胸等。這些并發(fā)癥在兒童患者中比例較小。PAVM在HHT患者中發(fā)病率約為15%～50%，是威脅生命的嚴重并發(fā)癥。PAVM出現臨床癥狀和體征常早于其他并發(fā)癥，許多針對PAVM的篩查方法正在探索之中，有研究發(fā)現經(jīng)超聲心臟造影(TTCE)與傳統的檢查方法(CT和肺血管造影)相比在成人PAVM診斷中具有較高的敏感性和較低的危險性[10]，但目前尚無(wú)針對兒童HHT患者PAVM檢查的對比研究。栓塞術(shù)是治療PAVM有效且安全的方法，術(shù)后并發(fā)癥少。多數學(xué)者認為可以通過(guò)栓塞直徑3mm或更粗的供血動(dòng)脈治療PAVM，但栓塞小于3mm供血動(dòng)脈的效果尚需評價(jià)，針對4歲以下兒童進(jìn)行PAVM栓塞的經(jīng)驗亦不充足。