發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良：AAOS發(fā)布6月以下嬰兒診療指南

2017-03-20 來(lái)源：醫(yī)信婦兒頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：2015年3月美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志發(fā)表了美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）2014年9月編寫的6月齡以內(nèi)嬰兒DDH診斷和非手術(shù)治療臨床實(shí)踐指南，該指南亦獲得了美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）等組織的官方認(rèn)可。

　　發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DevelopmentalDysplasiaoftheHip，DDH），過(guò)去亦稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是兒科常見的先天性畸形，發(fā)病率占存活新生兒的0.1%。DDH診斷和治療越早，效果越好；隨著患兒年齡增長(zhǎng)，病理改變加重，治療創(chuàng)傷更大，療效越差，因此DDH的早期診斷和非手術(shù)治療尤為重要。2015年3月美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志發(fā)表了美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）2014年9月編寫的6月齡以內(nèi)嬰兒DDH診斷和非手術(shù)治療臨床實(shí)踐指南，該指南亦獲得了美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）等組織的官方認(rèn)可。

　　我們先學(xué)習(xí)一下新指南的臨床建議，然后復(fù)習(xí)一下DDH的基礎(chǔ)知識(shí)。

　　▼AAOS指南摘要

　　與2000年的AAP指南相比，2014年的AAOS指南主要進(jìn)行了以下更新：目標(biāo)人群定為6月齡以下嬰兒；不建議對(duì)所有嬰兒進(jìn)行超聲篩查，但是有明顯危險(xiǎn)因素的6月齡以下嬰兒應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，危險(xiǎn)因素包括臀先露、家族史和臨床髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病史；根據(jù)文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)為9條DDH篩查建議進(jìn)行了分級(jí)，強(qiáng)烈建議表示有高質(zhì)量的證據(jù)支持，中度建議表示益大于弊但是證據(jù)尚不夠強(qiáng)，專家認(rèn)可但是缺少充分證據(jù)的建議被列為專家共識(shí)，證據(jù)有限表示缺少充分證據(jù)且利弊不明確。建議醫(yī)師閱讀指南原文及其參考文獻(xiàn)以獲得最準(zhǔn)確的臨床概念。

　　不建議對(duì)所有嬰兒進(jìn)行超聲篩查，證據(jù)等級(jí)：中等。醫(yī)生可以基本遵循中度建議，但是應(yīng)關(guān)注患兒的臨床表現(xiàn)和家長(zhǎng)要求。

　　存在至少1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的嬰兒應(yīng)在出生6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)檢查，證據(jù)等級(jí)：中等。危險(xiǎn)因素包括臀先露、家族史和臨床髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病史。

　　對(duì)查體發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的6周齡以下嬰兒進(jìn)行超聲檢查，證據(jù)等級(jí)：有限。醫(yī)生遵循證據(jù)有限的建議時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合臨床判斷，患兒家長(zhǎng)要求也可考慮在內(nèi)。

　　髖關(guān)節(jié)查體正常的嬰兒，6個(gè)月以內(nèi)每次隨訪進(jìn)行復(fù)查，證據(jù)等級(jí)：有限。

　　臨床無(wú)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)，但是超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常的嬰兒可繼續(xù)觀察，暫不使用支具，證據(jù)等級(jí)：有限。

　　發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定后使用支具治療，證據(jù)等級(jí)：有限。

　　初始治療使用vonRosen支具優(yōu)于Pavlik、Craig、Frejka支具，證據(jù)等級(jí)：有限。

　　使用挽具治療期間定期進(jìn)行查體和影像學(xué)檢查，證據(jù)等級(jí)：有限。

　　▼發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病因

　　DDH的病因迄今尚不清楚，有研究表明除先天因素外，后天因素也起著重要作用，而且是可以預(yù)防的。本病發(fā)病男女比例為1：6，可能與內(nèi)分泌因素有關(guān)。約20%患兒有家族史，說(shuō)明與遺傳因素有一定的相關(guān)性。發(fā)病與胎位相關(guān)，經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)臀位產(chǎn)發(fā)病率最高。北方習(xí)慣用襁褓將嬰兒包裹過(guò)于嚴(yán)實(shí)的地區(qū)發(fā)病率明顯增高。另外，原發(fā)性髖臼發(fā)育不良及關(guān)節(jié)韌帶松弛癥是髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病的重要原因。

　　▼臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查

　　發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床表現(xiàn)因患兒年齡不同存在較大差異。

　　新生兒和嬰幼兒站立前期臨床癥狀不明顯，若出現(xiàn)以下癥狀提示有脫位的可能：?jiǎn)蝹?cè)脫位者大腿、臀、腘窩皮膚皺褶不對(duì)稱，患側(cè)下肢短縮且輕度外旋；會(huì)陰部增寬；股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；牽動(dòng)患側(cè)下肢時(shí)，有彈響聲或彈響感。

　　下列檢查有助于診斷，要求患兒在肌肉放松和安靜狀態(tài)下進(jìn)行：

　　屈膝、屈髖外展試驗(yàn)：兩髖、兩膝各屈至90度后外展不能達(dá)到70度應(yīng)懷疑本病。

　　Allis征：患兒平臥，屈膝90度，兩足平放檢查臺(tái)上，二踝靠攏時(shí)，雙膝高低不等。

　　Ortolani試驗(yàn)：患兒平臥，屈膝、屈髖各90度，當(dāng)外展并將大粗隆向前、內(nèi)推壓，至一定角度后聽到彈響或感到彈跳，為脫位的股骨頭滑入髖臼所產(chǎn)生。

　　Barlow試驗(yàn)：操作方法與Ortolani試驗(yàn)相反，檢查者內(nèi)收雙髖時(shí)，向后方推壓股骨大轉(zhuǎn)子，可有彈跳感，為股骨頭脫出髖臼所致。

　　圖1A為Ortolani試驗(yàn)，B為Barlow試驗(yàn)

　　Ortolani試驗(yàn)和Barlow試驗(yàn)只適用于2-3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，之后嬰兒軟組織發(fā)育較成熟，本法不可靠且易造成損害。

　　對(duì)于已經(jīng)站立行走的患兒還應(yīng)注意：

　　開始行走的時(shí)間較晚，步態(tài)跛行或搖擺。

　　臀部扁而寬，股骨大轉(zhuǎn)子突出。若為雙側(cè)脫位，則臀部后聳、腰前突增大。

　　“打氣筒”征：推拉患側(cè)股骨時(shí)，股骨頭如“打氣筒”可上下移動(dòng)。

　　Trendelenburg征：?jiǎn)巫阏玖⒃囼?yàn)，用一足站立時(shí)，在正常情況下，因臀中肌、臀小肌拉緊，對(duì)側(cè)骨盆必須抬起，方能保持身體平衡。若站側(cè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因臀中肌、臀小肌松弛，對(duì)側(cè)骨盆不能抬起，反而下沉，稱Trendelenburg征陽(yáng)性。

　　6個(gè)月以下嬰兒最常用的輔助檢查為超聲檢查，特異性和敏感性較高，且沒(méi)有射線。6個(gè)月以上嬰兒還可以選擇X線檢查，DDH的X線表現(xiàn)包括髖臼指數(shù)增大、沈通線中斷、股骨頭骨化中心異位等。

　　▼發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療

　　治療方法因年齡而異，治療越早，效果越好。年齡越大，病理改變?cè)街?，療效越差。隨著患兒年齡增長(zhǎng)，骨的塑形能力逐漸減低，保守治療的效果欠佳，因此0~6月內(nèi)DDH的診斷和早期非手術(shù)治療尤為重要。

　　0~6個(gè)月是嬰兒行非手術(shù)治療的最佳時(shí)期，方法是將兩髖保持屈曲外展位，保證股骨頭復(fù)位，國(guó)內(nèi)多使用特制的連衣襪套，國(guó)外多采用vonRosen支具或Pavlik支具。

　　圖2用于早期治療DDH的屈曲-外展位支具

　　對(duì)1~3歲幼兒可根據(jù)病變程度選擇手法復(fù)位，支具或石膏外固定治療。固定位置推薦使用人字位（外展45度，屈髖95度），該體位可大大降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

　　對(duì)3歲以上兒童一般局采用手術(shù)切開復(fù)位，骨盆截骨術(shù)。手術(shù)的目的主要是將異常的髖臼方向改為生理方向，增加髖臼對(duì)股骨頭的包容，使股骨頭中心與髖臼中心重合。

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