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胎盤(pán)病理與新生兒腦損傷

2017-02-26 來(lái)源:沈陽(yáng)媽媽網(wǎng)  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:異常的胎盤(pán)主要包括胎盤(pán)功能不全、胎盤(pán)感染、胎糞污染、胎盤(pán)種植異常以及雙胎胎盤(pán)血管吻合等,這些異常的胎盤(pán)病理可導致胎兒、新生兒缺氧缺血或早產(chǎn),從而引起新生兒腦損傷。

  摘要

 
  異常的胎盤(pán)主要包括胎盤(pán)功能不全、胎盤(pán)感染、胎糞污染、胎盤(pán)種植異常以及雙胎胎盤(pán)血管吻合等,這些異常的胎盤(pán)病理可導致胎兒、新生兒缺氧缺血或早產(chǎn),從而引起新生兒腦損傷。
 
  研究顯示新生兒腦損傷以及神經(jīng)系統疾病與胎盤(pán)病理改變有明確的相關(guān)性,但目前國內對胎盤(pán)病理檢查還不夠重視,很多地方胎盤(pán)送檢率很低,導致一些新生兒母源性疾病不能及時(shí)診斷。引起新生兒腦損傷的胎盤(pán)病理異常包括胎盤(pán)功能不全、胎盤(pán)感染、胎糞污染、胎盤(pán)種植異常以及雙胎胎盤(pán)血管吻合等。這些胎盤(pán)病理異常可導致胎兒、新生兒缺氧缺血或早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷。
 
  1胎盤(pán)功能不全和腦損傷
 
  1.1胎盤(pán)功能不全的分類(lèi)
 
  胎盤(pán)功能不全分為胎盤(pán)成熟障礙和胎盤(pán)循環(huán)障礙,可造成胎兒、新生兒缺氧缺血或早產(chǎn)。
 
  1.1.1胎盤(pán)成熟異常[1]
 
  胎盤(pán)成熟異常包括:胚胎型絨毛、不一致性發(fā)育遲緩型、一致性發(fā)育遲緩型、分支缺陷、中央周?chē)苄纬刹贿B貫、絨毛膜血管病、閉塞性血管病等。
 
  1.1.2胎盤(pán)循環(huán)障礙
 
  胎盤(pán)的循環(huán)障礙影響胎盤(pán)功能者,幾乎都系母體因素所致,并非胎盤(pán)本身原發(fā)性病變。若病變范圍超過(guò)10%以上胎盤(pán)組織,則可能對胎兒有影響,病變范圍累及1/3以上胎盤(pán)組織,則可危及胎兒生命。
 
  1.1.2.1母血循環(huán)障礙引起的病變
 
  (1)底蛻膜血腫亦稱(chēng)胎盤(pán)后血腫,位于胎盤(pán)底板和子宮壁之間,系正常種植的胎盤(pán)早剝的結果。發(fā)生率約為4.5%,在并發(fā)重度妊娠期高血壓時(shí),其發(fā)生率增高3倍。根據血腫大小不同和是否合并胎盤(pán)梗死,圍生兒死亡率為30%~60%。新鮮的血腫質(zhì)軟、鮮紅色,容易與胎盤(pán)分離,多系分娩時(shí)形成;陳舊的血腫呈棕黑色,附著(zhù)于邊緣帶或中央帶母體葉的母體面,質(zhì)較硬,與胎盤(pán)粘連不易分離[2,3]。(2)胎盤(pán)梗死系進(jìn)入絨毛間隙的母體血流阻斷引起的局部缺血性絨毛壞死,可由于孕婦全身性或局部性血管病變使蛻膜螺旋動(dòng)脈痙攣、狹窄或閉鎖而引起。胎盤(pán)梗死常見(jiàn)于妊娠期高血壓、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎以及糖尿病伴小血管病的孕婦胎盤(pán)中。從組織形態(tài)上看,近期的急性梗死顯示絨毛互相緊密擠壓,絨毛間隙幾乎完全消失,絨毛毛細血管極度擴張充血,故又稱(chēng)紅色梗死。陳舊性慢性梗死也顯示大量擠壓的絨毛,絨毛的合體細胞有不同程度的退變,毛細血管閉鎖甚至消失,故又稱(chēng)白色梗死。一般面積小于5%的梗死不會(huì )影響胎盤(pán)功能,而梗死范圍在10%以上者則可能對胎兒造成較大威脅[4,5]。
 
  1.1.2.2子血循環(huán)障礙引起的病變
 
  (1)絨毛間血栓是母胎雙方的血液混合形成,母體蛻膜靜脈血栓、蛻膜靜脈破裂、螺旋小動(dòng)脈病變或血栓形成以及胎兒血液通過(guò)血管合體膜上的裂隙漏出進(jìn)入絨毛間隙,不含絨毛成分[6]。(2)干絨毛動(dòng)脈血栓形成導致干動(dòng)脈閉塞,在胎盤(pán)上產(chǎn)生一個(gè)界限清楚的無(wú)血管絨毛區。糖尿病孕婦所生嬰兒有血栓形成傾向,另與母體血清內存在抗血小板抗體有關(guān)。由于胎盤(pán)有很強的代償功能,因單個(gè)干絨毛動(dòng)脈血栓形成而受累的絨毛尚不到整個(gè)胎盤(pán)的5%,對胎兒影響不大,僅偶見(jiàn)于多發(fā)性血栓使30%以上的絨毛受累時(shí),可導致胎兒窘迫甚至死亡[7]。
 
  1.2胎盤(pán)功能不全和腦損傷
 
  無(wú)論是胎盤(pán)成熟障礙還是循環(huán)障礙,主要是由于胎盤(pán)絨毛、間質(zhì)、血管等發(fā)育異常引起,從而影響胎盤(pán)供血,最終導致胎兒在宮內缺氧缺血、分娩時(shí)發(fā)生窒息,引起新生兒缺氧缺血性腦損傷。
 
  缺氧缺血性腦損傷的病理類(lèi)型取決于缺氧缺血事件的性質(zhì)和持續時(shí)間,若為逐漸發(fā)生的不完全模式,首先發(fā)生器官間的分流(潛水反射),以保證心腦血供,隨著(zhù)缺氧缺血持續,血壓下降,血流重新分布(腦內分流),即大腦半球的血供由于前腦循環(huán)血管收縮而減少,而丘腦、腦干和小腦的血供則由于后腦循環(huán)血管擴張而增加。因此損傷的易感部位在大腦血供的分水嶺區域,足月兒為大腦皮質(zhì)的矢狀旁區,早產(chǎn)兒則以腦室周?chē)陌踪|(zhì)損傷最為明顯。若缺氧缺血為突然發(fā)生的急性完全性模式,二次血流重新分布的代償機制失效,腦部損害則以丘腦、腦干、基底節為主[8]。因此,對于足月或接近足月的產(chǎn)時(shí)缺氧缺血或窒息的新生兒,由于矢狀旁區損傷所致的舞蹈癥樣椎體外系運動(dòng)障礙型腦癱,是與急性產(chǎn)時(shí)缺氧缺血事件相關(guān)的唯一腦癱類(lèi)型,而痙攣性偏癱、痙攣性雙癱和手足徐動(dòng)癥樣椎體外系腦癱都不可能是急性產(chǎn)時(shí)缺氧缺血的結果。
 
  2胎盤(pán)感染和腦損傷
 
  2.1胎盤(pán)感染的病理
 
  感染是早產(chǎn)的主要原因,也被認為是胎兒腦損傷導致腦癱的主要原因,其中以上行性感染最常見(jiàn)。輕度感染時(shí)可無(wú)明顯異常,嚴重時(shí)羊水混濁,有惡臭,羊膜失去光澤、污濁、水腫、質(zhì)脆。病理上表現為絨毛膜羊膜炎,包括臨床型和組織學(xué)型,臨床型絨毛膜羊膜炎是指妊娠期子宮及內容物出現感染,發(fā)生率為10%~20%[9];組織學(xué)型絨毛膜羊膜炎系指胎盤(pán)以及胎膜出現多型核白細胞浸潤,該型常缺乏臨床表現,而表現為慢性和亞臨床型,占早產(chǎn)兒的60%以上[9,10]。
 
  與早產(chǎn)兒密切相關(guān)的病原體有B族鏈球菌、梭形桿菌屬和消化鏈球菌,而與足月兒有關(guān)的病原體是B族鏈球菌、梭形桿菌屬、大腸桿菌、類(lèi)桿菌屬和脲原體屬。在感染的胎盤(pán)組織切片上難以識別微生物,而革蘭染色也鮮有幫助。某些特殊少見(jiàn)的病原體如李斯特菌屬、念珠菌屬、梭形桿菌屬和某些球菌,經(jīng)特殊染色,在顯微鏡下仔細檢查也可能被發(fā)現,不同的病原體感染與新生兒不同的神經(jīng)系統結局密切相關(guān)。
 
  2.2胎盤(pán)感染與腦損傷
 
  越來(lái)越多的證據顯示,內毒素和釋放的炎癥因子可能直接損傷胎兒的腦組織,特別是腦室周?chē)踪|(zhì),尤其是腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-α的釋放增加已被認為與腦損傷密切相關(guān),它對少突膠質(zhì)細胞前體細胞的增生和分化成熟以及髓鞘化均有抑制作用,因此TNF-α在高濃度時(shí)可引起少突膠質(zhì)細胞前體細胞的丟失或功能障礙,是腦白質(zhì)軟化發(fā)生的基礎[11]。
 
  腦白質(zhì)損傷的主要病理特點(diǎn)是腦白質(zhì)凝固性壞死,壞死部位出現反應性星形膠質(zhì)細胞增生、小膠質(zhì)細胞浸潤、少突膠質(zhì)細胞丟失、髓鞘損害和軸突損傷。近年來(lái)的研究提示:腦白質(zhì)中星形膠質(zhì)細胞和小膠質(zhì)細胞激活在介導炎癥機制所致的腦白質(zhì)損傷中可能起了重要作用。星形膠質(zhì)細胞除有輸送營(yíng)養物質(zhì)給神經(jīng)元、引導未成熟神經(jīng)前體細胞遷移、清除代謝產(chǎn)物作用外,還與腦特定區域內的血管發(fā)育和血腦屏障的形成密切相關(guān);小膠質(zhì)細胞則是與巨噬細胞同源的中樞神經(jīng)系統細胞,具有強大的吞噬作用。近年來(lái)還發(fā)現,腦內小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞也是腦脊液的抗原遞呈細胞和免疫效應細胞,在非激活狀態(tài)下,它們在維持少突膠質(zhì)細胞前體細胞存活和分化過(guò)程中起重要作用,但在炎癥條件刺激后,它們又通過(guò)產(chǎn)生促炎癥細胞因子而介導少突膠質(zhì)細胞的損傷。因此,當胎盤(pán)、絨毛膜羊膜和羊水感染時(shí),病原微生物和其代謝產(chǎn)物可刺激孕婦局部產(chǎn)生高水平炎癥細胞因子,從而啟動(dòng)自發(fā)性羊膜早破和早產(chǎn);同時(shí)這些細胞因子又可從絨毛膜-羊膜通過(guò)胎盤(pán)和不成熟的血腦屏障進(jìn)入胎兒腦內,激活小膠質(zhì)細胞和星型膠質(zhì)細胞,進(jìn)一步誘導胎兒腦組織產(chǎn)生細胞因子,從而破壞少突膠質(zhì)細胞前體細胞而導致腦白質(zhì)損傷[12]。
 
  3胎盤(pán)種植和腦損傷
 
  胎盤(pán)種植異常包括前置胎盤(pán)、粘連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)和穿透性胎盤(pán)等,其中前置胎盤(pán)可因產(chǎn)前出血導致胎兒宮內缺氧或被迫早產(chǎn)[13]。胎兒宮內缺氧引起的腦損傷前面已述。由于異常胎盤(pán)種植引起的早產(chǎn)兒腦損傷常包括出血性和缺血性腦損傷。生發(fā)基質(zhì)-腦室內出血和腦室周?chē)鲅怨K朗窃绠a(chǎn)兒出血性腦損傷的主要類(lèi)型;而腦室周?chē)踪|(zhì)軟化則為早產(chǎn)兒缺血性腦損傷的典型類(lèi)型。不論是出血性還是缺血性腦損傷,絕大多數發(fā)生于胎齡<32周或出生體重<1500g的早產(chǎn)兒[14]。主要與缺氧缺血使腦血管自主調節功能受損、缺氧缺血時(shí)腦血流動(dòng)力學(xué)變化及缺氧缺血-再灌注氧自由基、興奮性氨基酸及炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生增多等有關(guān)[15,16]。
 
  4雙胎胎盤(pán)血管吻合和腦損傷
 
  單合子單絨毛膜雙胎胎盤(pán)中常有血管吻合,文獻報道其發(fā)生率為85%~100%[17]。這種血管吻合大多數是兩個(gè)胎兒的絨毛膜動(dòng)脈形成直接的動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合,少數為靜脈-靜脈吻合,極少數為動(dòng)脈-動(dòng)脈與靜脈-靜脈吻合,而有重要病理意義的是兩個(gè)循環(huán)間動(dòng)脈-靜脈吻合,從雙胎之一的動(dòng)脈至另一胎兒的靜脈,吻合支經(jīng)絨毛的毛細血管系統交通[17],從而形成胎胎輸血綜合征。
 
  雙胎輸血綜合征的發(fā)生率在單絨毛膜雙羊膜型胎盤(pán)中為15%~30%,圍生期死亡率高達70%,主要和早產(chǎn)及生長(cháng)遲緩有關(guān),受血兒常有羊水過(guò)多,而供血兒常有羊水過(guò)少,雙胎之一如在妊娠20周后死亡,另一存活胎兒常有腦梗死及其他臟器如肝、腎損害,神經(jīng)系統后遺癥發(fā)生率為27%[17],原因有:(1)死胎的血液中富含凝血激酶,通過(guò)胎盤(pán)間吻合血管影響存活胎兒,導致慢性彌散性血管內凝血,造成腦、腎損害;(2)死亡胎兒心跳停止,無(wú)血壓,血液從存活胎兒流向死亡胎兒,造成存活胎兒血容量減少,致使其重要器官缺血壞死[18]。其病理表現主要為供血胎兒的胎盤(pán)體積大、蒼白,鏡下顯示絨毛粗大、水腫,絨毛毛細血管小而不明顯,而受血胎兒的胎盤(pán)呈暗紅色、多血、質(zhì)韌,鏡下顯示絨毛毛細血管普遍擴張充血。
 
  雙胎輸血綜合征導致的腦損傷主要原因包括:(1)由于胎盤(pán)血管交通的壓力階差導致胎兒腦灌注壓力不穩,引起腦部供血異常導致腦損傷;(2)心臟受累和血流動(dòng)力學(xué)異常導致缺血性腦損傷,供血兒由于貧血和低灌注導致腦損傷,受血兒由于紅細胞增多和血液淤滯導致腦損傷。其中8%病例經(jīng)宮內MRI診斷有中樞神經(jīng)系統損害,27%存活病例經(jīng)影像學(xué)診斷有腦損傷[17]。
 
  5胎糞污染與新生兒腦損傷
 
  胎糞污染的胎盤(pán)可見(jiàn)與胎糞有關(guān)的臍帶周?chē)〖毎私q毛膜板血管的壞死。胎糞羊水污染可能會(huì )引起胎盤(pán)和臍帶的血管收縮導致腦癱。胎糞對于早產(chǎn)兒較足月兒危險性更高,文獻報道早產(chǎn)兒胎糞污染者腦癱發(fā)生率為41%[13];其作用途徑有兩方面:(1)其成分膽汁酸鹽收縮臍帶和胎盤(pán)血管,這一作用尚存在爭議[13];(2)胎糞作為宮內感染的一個(gè)可能因素導致胎兒細胞因子的釋放,如TNF-α、白細胞介素-1β,白細胞介素-6,破壞腦室周?chē)枇字伞?/div>
 
  綜上所述,異常的胎盤(pán)病理可影響胎兒的宮內發(fā)育并可導致新生兒腦損傷,嚴重影響了新生兒的存活質(zhì)量,所以應積極做好產(chǎn)前預防和生后管理,把損傷程度降至最小。針對不同原因采取不同治療措施,例如產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、抗生素預防感染、抑制子宮收縮藥物以延緩分娩等,生后維持呼吸及血壓穩定、預防顱內出血、如有驚厥可以使用苯巴比妥鈉鎮靜等。同時(shí)分娩后積極完善胎盤(pán)病理檢查對尋找新生兒腦損傷病因的意義重大。
 
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