梅尼埃病是一種特發(fā)性的內(nèi)耳疾病，臨床表現(xiàn)主要為波動(dòng)性的感音神經(jīng)性耳聾、耳鳴，耳內(nèi)脹滿感和反復(fù)發(fā)作性眩暈；是臨床上較為多見(jiàn)的一種耳源性眩暈疾病。自1966年瑞典Klockhoff教授等報(bào)道對(duì)典型梅尼埃病患者口服甘油可獲得聽(tīng)力改善的效果以來(lái),近年來(lái)不少學(xué)者對(duì)甘油試驗(yàn)的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了多方面的研究,基本上肯定了其在梅尼埃病診斷方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。本期微信我們就甘油試驗(yàn)的機(jī)制、檢測(cè)方法、陽(yáng)性結(jié)果的判讀，及其臨床應(yīng)用作簡(jiǎn)要介紹。

一、甘油試驗(yàn)的機(jī)制

甘油試驗(yàn)，顧名思義采用甘油作為檢測(cè)藥物；甘油為一種三價(jià)醇，在體內(nèi)易消化，無(wú)毒，以脂肪分解的副產(chǎn)物純?cè)?。人體內(nèi)正常血清濃度為10umol/L，通過(guò)肝臟和其它組織代謝后，由腎小球?yàn)V過(guò)排除。最早于1964年DeVincentiis學(xué)者采用甘油給膜迷路積水的患者進(jìn)行口服治療；基于梅尼埃病的內(nèi)淋巴積水的病理機(jī)制，1966年Klockhoff教授首次提出將其應(yīng)用于梅尼埃病的診斷。目前關(guān)于甘油對(duì)于梅尼埃病的診斷及治療的作用機(jī)制尚不明確，多數(shù)認(rèn)為是甘油的滲透作用可改變內(nèi)耳液的容積和壓力,改變內(nèi)外淋巴電解質(zhì)的比例,特別是鉀和鈉離子的變化,以及內(nèi)耳微循環(huán)得到改善等因素。目前研究公認(rèn)的主要機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：

1．內(nèi)耳壓力的減低是基于動(dòng)脈壓的暫時(shí)性下降;`

2．甘油對(duì)內(nèi)耳液體的分泌有直接作用,它可減少內(nèi)耳液的生成;

3．腦脊液壓力的減低導(dǎo)致內(nèi)耳液壓力的減低,這依賴(lài)于腦脊液與耳蝸之間的交通,主要的通途即外淋巴管;

4．甘油對(duì)內(nèi)耳和腦脊液一樣有直接的滲透作用。

5．甘油具有高滲脫水作用

二、甘油試驗(yàn)的給藥方式

及劑量

（一）甘油試驗(yàn)的給藥途徑：主要有以下兩種給藥方式：

1.口服甘油試驗(yàn)：Klockhoff團(tuán)隊(duì)1966年首次報(bào)道。

2.靜脈甘油試驗(yàn)：徐先榮團(tuán)隊(duì)2006年開(kāi)始研究，并在2016年首次報(bào)道。

（二）甘油試驗(yàn)不同方式給藥劑劑量：

1.口服全量法：

Klockhoff團(tuán)隊(duì)采用1.5g/kg體重（甘油比重1.25g/ml，相當(dāng)于1.2ml/kg體重甘油）加1.0ml/kg體重生理鹽水口服。如按60kg體重算，口服甘油鹽水132ml，甘油90g，72ml。

2.口服半量法：

日本學(xué)者樸澤改用50%甘油按1.2ml/kg體重劑量口服（此劑量相當(dāng)于Klockhoff團(tuán)隊(duì)劑量的半量），目前國(guó)內(nèi)北京同仁醫(yī)院廉能靜團(tuán)隊(duì)也報(bào)道采用半量法進(jìn)行甘油試驗(yàn)。

3.靜脈甘油試驗(yàn)：

徐先榮等采用甘油果糖250ml（每1ml含甘油100mg，250ml含甘油25g，相當(dāng)于10%甘油，低于20%，故不會(huì)溶血），靜脈點(diǎn)滴，45-60分鐘輸完。按60kg體重的患者靜脈點(diǎn)滴甘油25g。

目前，關(guān)于上述三種方法的優(yōu)劣尚無(wú)定論，由于采用口服全量法部分患者易出現(xiàn)頭痛、惡心、胃部不適等不良反應(yīng)；但采用半量法后，上述不良反應(yīng)明顯減少，并且并未出現(xiàn)甘油陽(yáng)性率下降的情況；因此半量法在臨床上也逐步得到應(yīng)用并且研究認(rèn)為是可行的。

此外，關(guān)于靜脈給藥還是口服給藥，也存在不少爭(zhēng)議，一些學(xué)者結(jié)果認(rèn)為口服比靜脈注入甘油,脫水效果持久,對(duì)梅尼埃病診斷更有價(jià)值。

三、甘油試驗(yàn)檢測(cè)方法

目前大量臨床研究顯示，在服用甘油后1小時(shí)聽(tīng)開(kāi)始改善,在2和3小時(shí)最佳；因此臨床甘油試驗(yàn)常規(guī)的檢查方法是清晨讓病人服用甘油，服用前先進(jìn)行一次純音測(cè)聽(tīng)檢查，在服用甘油后的1、2和3小時(shí)分別進(jìn)行復(fù)測(cè),記錄純音氣導(dǎo)閾值,根據(jù)氣導(dǎo)閾值的改變來(lái)分析陽(yáng)性結(jié)果。

四、甘油試驗(yàn)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

及陽(yáng)性率

（一）甘油試驗(yàn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者探討了采用不同的聽(tīng)力學(xué)及前庭功能檢查方法來(lái)評(píng)估甘油試驗(yàn)的陽(yáng)性率情況。但目前臨床上公認(rèn)的陽(yáng)性指標(biāo)主要還是參照純音測(cè)聽(tīng)的結(jié)果，甘油試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：

是以純音聽(tīng)閾在任何2個(gè)或2個(gè)以上頻率改善達(dá)10dB以上，在任何一個(gè)頻率改善10dB以上者為假陽(yáng)性,改善少于10dB者為陰性。言語(yǔ)識(shí)別率提高12%以上為陽(yáng)性。

關(guān)于甘油試驗(yàn)的陽(yáng)性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，仍然存在不少爭(zhēng)議，但大致相同。我們查閱了近年來(lái)相關(guān)學(xué)者的文獻(xiàn)，報(bào)道的陽(yáng)性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，概括如下表1所示。

（二）甘油試驗(yàn)陽(yáng)性率：

甘油試驗(yàn)陽(yáng)性率不同學(xué)者報(bào)道的差異性較大，大致為30%-85%不等。目前研究認(rèn)為發(fā)現(xiàn)：

1.甘油的效應(yīng)與梅尼埃病的發(fā)病時(shí)間無(wú)關(guān)：10年以上、及10年以下病程的患者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明早期梅尼埃病不總是甘油試驗(yàn)陽(yáng)性。

2.聽(tīng)力損失情況與甘油效應(yīng)呈負(fù)相關(guān)：即聽(tīng)力損失越嚴(yán)重,甘油試驗(yàn)結(jié)果陰性的可能性越大。

3.Klcokhoff報(bào)告在有波動(dòng)性聽(tīng)力損失的早期梅尼埃病患者服用甘油后聽(tīng)閉有明顯改善,但病變進(jìn)人非波動(dòng)性(平坦型)聽(tīng)力損失的病人并非如此。

4.徐先榮教授研究發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損失在31dB以上者比聽(tīng)力損傷較輕者甘油試驗(yàn)陽(yáng)性率較高,聽(tīng)力損失分布在40-69dB的患者陽(yáng)性率較高。

5.早期梅尼埃病患者甘油試驗(yàn)很少出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。

6.甘油試驗(yàn)的陽(yáng)性程度取決于波動(dòng)性聽(tīng)力損失所發(fā)生的時(shí)期,聽(tīng)力愈是自發(fā)好轉(zhuǎn)期,陽(yáng)性率愈低。

五、臨床應(yīng)用

1．用于梅尼埃病的診斷。

甘油試驗(yàn)陽(yáng)性提示膜迷路積水，臨床上通過(guò)甘油試驗(yàn)陽(yáng)性率情況，結(jié)合觀察患者甘油前后聽(tīng)力、耳鳴、耳悶及眩暈的改善情況，可以輔助梅尼埃病的臨床診斷。

2．預(yù)估梅尼埃病的手術(shù)療效。

采用甘油試驗(yàn)結(jié)果以500、1000、2000Hz平均值代入公式計(jì)算：

陽(yáng)性百分?jǐn)?shù)=（用藥前聽(tīng)力—口服甘油后3小時(shí)聽(tīng)力）/用藥前聽(tīng)力×100%；

結(jié)果大于20%為陽(yáng)性，學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)甘油試驗(yàn)結(jié)果百分?jǐn)?shù)高者,在行內(nèi)淋巴減壓術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)的較好。

3．口服甘油治療梅尼埃病

甘油是低分子三價(jià)乙醇,具有吸濕作用,為高滲透壓利尿劑,在臨床廣泛用于降眼壓和降顱壓。多年來(lái)耳科亦利用其脫水作用改善內(nèi)淋巴積水,以緩解梅尼埃。不同學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，口服甘油或靜脈滴注甘油果糖后，大部分梅尼埃病患者的聽(tīng)力、耳鳴、耳悶及眩暈的癥狀得到不同程度的改善。

總之，甘油試驗(yàn)作為臨床梅尼埃病的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目已得到學(xué)者的認(rèn)可；但仍存在爭(zhēng)議及一些亟待解決的臨床問(wèn)題，比如：

1.甘油試驗(yàn)陽(yáng)性評(píng)估的聽(tīng)力學(xué)或前庭功能檢查方法，以及陽(yáng)性指標(biāo)的參數(shù)界定；

2.甘油試驗(yàn)陽(yáng)性率與梅尼埃病不同分期、不同病程、聽(tīng)力損失的波動(dòng)期以及平穩(wěn)期之間的相關(guān)性及影響因素之間仍缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照的、前瞻性的臨床對(duì)照研究。

3.如何基于甘油試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果，指導(dǎo)臨床建立個(gè)體化綜合性的治療方案。