梅尼埃病診斷和治療指南最新進展。

　　梅尼埃病是常見的耳源性眩暈疾病，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會組織國內專家多次研討，在參考借鑒國外最新指南的同時，結合自身的臨床實踐經(jīng)驗和中國國情，出臺了新版《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》。

　　本指南的制定基于循證醫(yī)學證據(jù)，是在對梅尼埃病臨床研究結果進行謹慎、認真地分析與評估后，所做出的最佳臨床決策。

　　臨床定義

　　梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內耳病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感。

　　流行病學

　　文獻報道的梅尼埃病發(fā)病及患病率差異較大。發(fā)病率(10~157)／10萬，患病率(16～513)／10萬。女性多于男性(約1.3：1)，40～60歲高發(fā)。兒童梅尼埃病患者約占3％。部分梅尼埃病患者存在家族聚集傾向。文獻報道雙側梅尼埃病所占比例為2％～78％。

　　病因、發(fā)病機制及誘因

　　梅尼埃病病因不明，可能與內淋巴產(chǎn)生和吸收失衡有關。

　　目前公認的發(fā)病機制主要有內淋巴管機械阻塞與內淋巴吸收障礙學說、免疫反應學說、內耳缺血學說等。

　　通常認為梅尼埃病的發(fā)病有多種因素參與，其誘因包括勞累、精神緊張及情緒波動、睡眠障礙、不良生活事件、天氣或季節(jié)變化等。

　　臨床表現(xiàn)

　　梅尼埃病是發(fā)作性眩暈疾病，分為發(fā)作期和間歇期。

　　一、眩暈

　　發(fā)作性眩暈多持續(xù)20min至12h，常伴有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)功能紊亂和走路不穩(wěn)等平衡功能障礙，無意識喪失；間歇期無眩暈發(fā)作，但可伴有平衡功能障礙。雙側梅尼埃病患者可表現(xiàn)為頭暈、不穩(wěn)感、搖晃感或振動幻視。

　　二、聽力下降

　　一般為波動性感音神經(jīng)性聽力下降，早期多以低中頻為主，間歇期聽力可恢復正常。隨著病情進展，聽力損失逐漸加重，間歇期聽力無法恢復至正?；虬l(fā)病前水平。多數(shù)患者可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象。

　　三、耳鳴及耳悶脹感

　　發(fā)作期常伴有耳鳴和(或)耳悶脹感。疾病早期間歇期可無耳鳴和(或)耳悶脹感，隨著病情發(fā)展，耳鳴和(或)耳悶脹感可持續(xù)存在。

　　診斷

　　分為臨床診斷和疑似診斷。

　　一、臨床診斷

　　(一)診斷標準

　　1、2次或2次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20min至12h。

　　2、病程中至少有一次聽力學檢查證實患耳有低到中頻的感音神經(jīng)性聽力下降。

　　3、患耳有波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感。

　　4、排除其他疾病引起的眩暈，如前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、前庭陣發(fā)癥、藥物中毒性眩暈、后循環(huán)缺血、顱內占位性病變等；此外，還需要排除繼發(fā)性膜迷路積水。

　　(二)臨床分期

　　根據(jù)患者最近6個月內間歇期聽力最差時0.5、1.0及2.0kHz純音的平均聽閾進行分期。梅尼埃病的臨床分期與治療方法的選擇及預后判斷有關。雙側梅尼埃病，需分別確定兩側的臨床分期。

　　一期：平均聽閾≤25dBHL；

　　二期：平均聽閾為26～40dBHL；

　　三期：平均聽閾為41～70dBHL；

　　四期：平均聽閾>70dBHL。

　　注：(1)梅尼埃病的診斷和鑒別診斷必須依據(jù)完整詳實的病史調查和必要的聽一平衡功能檢查、影像學檢查等；(2)如梅尼埃病患者合并其他不同類型的眩暈疾病，則需分別做出多個眩暈疾病的診斷；(3)部分患者的耳蝸癥狀和前庭癥狀不是同時出現(xiàn)，中間有可能間隔數(shù)月至數(shù)年。

　　二、疑似診斷

　　診斷標準如下。

　　1、2次或2次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20min至24h。

　　2、患耳有波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感。

　　3、排除其他疾病引起的眩暈，如前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、前庭陣發(fā)癥、藥物中毒性眩暈、后循環(huán)缺血、顱內占位性病變等；此外，還需要排除繼發(fā)性膜迷路積水。

　　檢查

　　一、基本檢查

　　包括耳鏡檢查、純音測聽和聲導抗檢查。

　　二、根據(jù)情況可以選擇的檢查項目

　　1、聽力學檢查：包括脫水劑試驗、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射(OAE)、聽覺腦干反應(ABR)等。

　　2、前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動、平穩(wěn)跟蹤、掃視、位置試驗、冷熱試驗、旋轉試驗、搖頭試驗、頭脈沖試驗、前庭白旋轉試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)、主觀垂直視覺／主觀水平視覺等。

　　3、平衡功能檢查：靜態(tài)或動態(tài)姿勢描記、平衡感覺整合能力測試以及步態(tài)評價等。

　　4、耳鳴檢查：耳鳴聲調及強度匹配檢查。

　　5、影像學檢查：首選含內聽道一橋小腦角的顱腦MRI，有條件者可行釓造影內耳膜迷路MRI成像。

　　6、病因學檢查：包括免疫學檢查、變應原檢查、遺傳學檢查、內分泌功能檢查等。

　　治療

　　治療目的：減少或控制眩暈發(fā)作，保存聽力，減輕耳鳴及耳悶脹感。

　　一、發(fā)作期的治療

　　治療原則：控制眩暈、對癥治療。

　　(一)前庭抑制劑

　　包括抗組胺類、苯二氮卓類、抗膽堿能類以及抗多巴胺類藥物，可有效控制眩暈急性發(fā)作，原則上使用不超過72h。臨床常用藥物包括異丙嗪、苯海拉明、安定、氯苯甲嗪、普魯氯嗪、氟哌利多等。

　　(二)糖皮質激素

　　如果急性期眩暈癥狀嚴重或聽力下降明顯，可酌情口服或靜脈給予糖皮質激素。

　　(三)支持治療

　　如惡心、嘔吐癥狀嚴重，可加用補液支持治療。注：對診斷明確的患者，按上述方案治療的同時可加用甘露醇、碳酸氫鈉等脫水劑。

　　二、間歇期的治療

　　治療原則：減少、控制或預防眩暈發(fā)作，同時最大限度地保護患者現(xiàn)存的內耳功能。

　　(一)患者教育

　　向患者解釋梅尼埃病相關知識，使其了解疾病的自然病程規(guī)律、可能的誘發(fā)因素、治療方法及預后。做好心理咨詢和輔導工作，消除患者恐懼心理。

　　(二)調整生活方式

　　規(guī)律作息，避免不良情緒、壓力等誘發(fā)因素。建議患者減少鹽分攝人，避免咖啡因制品、煙草和酒精類制品的攝入。

　　(三)倍他司汀

　　可以改善內耳血供、平衡雙側前庭神經(jīng)核放電率以及通過與中樞組胺受體的結合，達到控制眩暈發(fā)作的目的。

　　(四)利尿劑

　　有減輕內淋巴積水的作用，可以控制眩暈的發(fā)作。臨床常用藥物包括雙氫克尿噻、氨苯蝶啶等，用藥期間需定期監(jiān)測血鉀濃度。

　　(五)鼓室注射糖皮質激素

　　可控制患者眩暈發(fā)作，治療機制可能與其改善內淋巴積水狀態(tài)、調節(jié)免疫功能等有關。該方法對患者耳蝸及前庭功能無損傷，初始注射效果不佳者可重復鼓室給藥，以提高眩暈控制率。

　　(六)鼓室低壓脈沖治療

　　可減少眩暈發(fā)作頻率，對聽力無明顯影響。其治療機制不清，可能與壓力促進內淋巴吸收有關。通常先行鼓膜置通氣管，治療次數(shù)根據(jù)癥狀的發(fā)作頻率和嚴重程度而定。

　　(七)鼓室注射慶大霉素

　　可有效控制大部分患者的眩暈癥狀(80％～90％)，注射耳聽力損失的發(fā)生率約為10％～30％，其機制與單側化學迷路切除有關。

　　對于單側發(fā)病、年齡小于65歲、眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，保守治療無效的三期及以上梅尼埃病患者，可考慮鼓室注射慶大霉素(建議采用低濃度、長間隔的方式)，治療前應充分告知患者發(fā)生聽力損失的風險。

　　(八)手術治療

　　包括內淋巴囊手術、三個半規(guī)管阻塞術、前庭神經(jīng)切斷術、迷路切除術等。適應證為眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，6個月非手術治療無效的患者。

　　1、內淋巴囊手術：包括內淋巴囊減壓術和內淋巴囊引流術，手術旨在減輕內淋巴壓力，對聽力和前庭功能多無損傷。

　　適應證：三期及部分眩暈癥狀嚴重、有強烈手術意愿的二期梅尼埃病患者。鑒于晚期梅尼埃病患者常發(fā)生內淋巴囊萎縮和內淋巴管閉塞，因此四期梅尼埃病患者不建議行內淋巴囊手術。

　　2、三個半規(guī)管阻塞術：可有效控制梅尼埃病的眩暈發(fā)作，機制尚未明確，部分患者的聽力和前庭功能可能會受到損傷。

　　適應證：原則上適用于四期梅尼埃病患者；對于部分三期患者、內淋巴囊手術無效、言語識別率小于50％且強烈要求手術者也可以行該手術治療。

　　3、前庭神經(jīng)切斷術：旨在去除前庭神經(jīng)傳人，手術完全破壞前庭功能，對聽力可能會產(chǎn)生影響怛引。

　　適應證：前期治療(包括非手術及手術)無效的四期梅尼埃病患者。

　　4、迷路切除術：旨在破壞前庭終器，手術完全破壞聽力及前庭功能。

　　適應證：無實用聽力、多種治療方法(包括非手術及手術)無效的四期梅尼埃病患者。

　　三、前庭和聽力康復治療

　　治療梅尼埃病，在控制眩暈的基礎上，應盡可能地保留耳蝸及前庭功能，提高患者生活質量。

　　前庭康復訓練：是一種物理治療方法，適應證為穩(wěn)定、無波動性前庭功能損傷的梅尼埃病患者，可緩解頭暈，改善平衡功能，提高生活質量。前庭康復訓練的方法包括一般性前庭康復治療、個體化前庭康復治療以及基于虛擬現(xiàn)實的平衡康復訓練等。

　　聽力康復：對于病情穩(wěn)定的三期及四期梅尼埃病患者，可根據(jù)聽力損失情況酌情考慮驗配助聽器或植人人工耳蝸。

　　四、治療方案的選擇

　　基于梅尼埃病的病程、各種治療對眩暈的控制率以及對聽力的影響等因素，本指南對梅尼埃病治療方案進行了總結，在進行對內耳功能有潛在損傷的治療前，需根據(jù)患者意愿綜合考慮并充分告知。

　　療效評定

　　一、眩暈療效評定

　　1、梅尼埃病眩暈發(fā)作次數(shù)(需排除非梅尼埃病眩暈發(fā)作)：采用治療后18～24個月期間眩暈發(fā)作次數(shù)與治療之前6個月眩暈發(fā)作次數(shù)進行比較，按分值計。得分=(結束治療后18～24個月期間發(fā)作次數(shù)／開始治療之前6個月發(fā)作次數(shù))×100。

　　根據(jù)得分值將眩暈控制程度分為5級：

　　A級，0分(完全控制)；

　　B級，l一40分(基本控制)；

　　C級，41—80分(部分控制)；

　　D級，81—120分(未控制)；

　　E級，>120分(加重)。

　　2、眩暈發(fā)作的嚴重程度及對日常生活的影響：從輕到重，劃分為5級：0分，活動不受眩暈影響；1分，輕度受影響，可進行大部分活動；2分，中度受影響，活動需付出巨大努力；3分，日?；顒邮芟?，無法工作，必須在家中休息；4分，活動嚴重受限，整日臥床或無法進行絕大多數(shù)活動。

　　3、生活質量評價：可采用頭暈殘障問卷(dizzinesshandicapinvemory，DHI)等量表進行評價。

　　二、聽力療效評定

　　以治療前6個月最差一次純音測聽0.5、1.0、2.0kHz的平均聽閾減去治療后18～24個月期間最差一次的相應頻率平均聽閾進行評定。

　　A級：改善>30dB或各頻率聽閾<20dBHL；

　　B級：改善15—30dB；

　　C級：改善0~14dB；

　　D級：改善<0dB。

　　雙側梅尼埃病，應分別進行聽力評定。

　　三、耳鳴評價

　　耳鳴是梅尼埃病的伴隨癥狀，部分患者的耳鳴可影響其生活質量。通過耳鳴匹配或掩蔽試驗可以了解耳鳴聲的特征。

　　改良的患者“耳鳴痛苦程度”分級如下：

　　0級：沒有耳鳴；

　　1級：偶有(間歇性)耳鳴，但不影響睡眠及工作；

　　2級：安靜時持續(xù)耳鳴，但不影響睡眠；

　　3級：持續(xù)耳鳴，影響睡眠；

　　4級：持續(xù)耳鳴，影響睡眠及工作；

　　5級：持續(xù)嚴重耳鳴，不能耐受。