游泳患上外耳道炎？

　　進(jìn)入夏季以來，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻喉科門診平均每天要接診至少10例因游泳耳道進(jìn)水引起的外耳道炎或中耳炎的孩子。醫(yī)生建議，游泳前，家長應(yīng)先給孩子清理外耳道，若有感冒、鼻竇炎、耳朵發(fā)炎的孩子暫時(shí)不宜游泳。

　　10歲的渝中區(qū)男孩俊俊在父母的陪同下來到重醫(yī)附屬兒童醫(yī)院耳鼻喉科門診就診?？】〉膵寢尭嬖V醫(yī)生，平時(shí)孩子身體素質(zhì)不錯(cuò)，在此之前都沒有聽說過耳朵有半點(diǎn)不適，就是前兩天去小區(qū)游泳池游泳回來后，孩子說耳朵痛，很難受，聽人說話沒有以前清楚了，像有層?xùn)|西隔著。

　　經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生檢查后俊俊被診斷為外耳道炎。原來，由于俊俊耳朵里的耳屎較多，游泳時(shí)水進(jìn)入耳朵一泡，便膨脹開來，堵住了外耳道，引起發(fā)炎，目前已經(jīng)開始化膿了。

　　夏季游泳易發(fā)中耳炎

　　“進(jìn)入夏季以來，每天大約有20余名來看中耳炎的孩子，其中有一半都是游泳引起的。”耳鼻喉科張峰醫(yī)生說。

　　據(jù)張峰醫(yī)生介紹，游泳引起的耳部疾病主要分為急性化膿性中耳炎和外耳道炎兩種，多數(shù)由游泳時(shí)耳道進(jìn)水、嗆水引起。常見癥狀主要有耳朵不適、耳朵悶脹、耳痛、耳廓牽拉痛、聽力下降、流膿等。

　　兒童的咽鼓管尚處于發(fā)育階段，較之成人既短粗又平直，加上抵抗力低，位于耳鼻喉的細(xì)菌很容易侵入，造成發(fā)炎。

　　另外，孩子在游泳池泡久了，容易感冒受涼，一旦出現(xiàn)上呼吸道感染就易引起急性中耳炎。年幼的孩子患病時(shí)不會(huì)訴說癥狀，有時(shí)會(huì)耽誤及時(shí)就診，家長要多注意孩子會(huì)不會(huì)經(jīng)常抓自己的耳朵，睡不安寧等。

　　兒童急性中耳炎如果不徹底治愈，會(huì)對孩子的聽力造成一定損傷，甚至引發(fā)一系列顱內(nèi)外并發(fā)癥。游泳后，家長要隨時(shí)觀察孩子的狀況，有嚴(yán)重耳痛情況應(yīng)及時(shí)就診。

　　如何預(yù)防游泳引起耳朵發(fā)炎是關(guān)鍵，張醫(yī)生建議，兒童在游泳前，最好先把耳道清潔干凈，同時(shí)避免在不干凈的泳池或是很久沒有換水的泳池長時(shí)間泡水，還可以先帶孩子到醫(yī)院檢查，看有沒有耳部疾病隱患。

　　一旦耳朵進(jìn)水，應(yīng)急方法是側(cè)頭，將進(jìn)水的耳朵眼朝下，單腳跳躍的方式排出外耳道內(nèi)的存水。

　　此外，患有感冒、鼻腔內(nèi)有病變(如鼻竇炎)、慢性中耳炎的孩子及鼓膜穿孔正在流膿的孩子暫時(shí)不宜游泳。

　　急性外耳道炎臨床診療進(jìn)展

　　急性外耳道炎（acuteotitisexterna，AOE）是指發(fā)生于3周內(nèi)外耳道皮膚或皮下的急性彌漫性炎癥，有時(shí)可累及耳廓或鼓膜。

　　臨床表現(xiàn)為耳痛、耳癢、耳悶，有時(shí)可出現(xiàn)聽力下降。其典型體征為耳屏壓痛或耳廓牽拉痛。

　　常發(fā)生于大于2周歲的兒童或成人，2歲以下的小孩很少發(fā)病。正常人一生中，其終生患病風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)10%。

　　近年來國外發(fā)表了很多不同版本的AOE臨床實(shí)踐指南，本文旨在以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對AOE的病因、診斷、治療、預(yù)防等方面進(jìn)行綜述。

　　1.病因

　　AOE常因耳道局部防御機(jī)制（微環(huán)境）遭到破壞所致。幾乎所有的AOE（98%）都由細(xì)菌感染引起。

　　最常見的病原體是銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，常為多種病原體同時(shí)感染。

　　其他病原體常為革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌之外）。

　　真菌感染在AOE中并不常見，即使真菌性外耳道炎常被描述為見于AOE局部應(yīng)用抗菌藥之后，但并無隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)導(dǎo)局部應(yīng)用抗菌藥后出現(xiàn)真菌性外耳道炎。

　　AOE主要的病因有以下幾點(diǎn)：①經(jīng)常掏除耵聹；②習(xí)慣掏耳、佩戴助聽器有時(shí)可破壞外耳道皮膚并將細(xì)菌帶入外耳道內(nèi)形成感染；③其他因素如：皮膚疾病、過敏、應(yīng)激、非規(guī)范的醫(yī)療操作等。

　　此外，AOE多見于應(yīng)用取暖器多的、高濕度的地方。游泳是AOE的常見發(fā)病誘因，其與游泳池或洗浴水水質(zhì)密切相關(guān)，即便是遵守水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)者仍可能存在AOE的致病微生物。

　　此外，存在于外耳道內(nèi)的正常菌群也可能是AOE的致病源。甚至有研究顯示AOE的發(fā)病與血型相關(guān)（A型血）。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　AOE的癥狀包括耳痛、耳癢、耳悶，伴或不伴有聽力下降或咀嚼時(shí)耳痛。

　　AOE的一個(gè)特征性癥狀是耳屏壓痛或耳廓牽拉痛。這種疼痛程度常與耳道檢測結(jié)果不成正比。

　　耳鏡檢查可發(fā)現(xiàn)外耳道彌漫性充血、腫脹，伴或不伴有外耳道耳漏。

　　此外，耳廓或相鄰皮膚可出現(xiàn)局限性淋巴結(jié)炎或蜂窩組織炎。

　　3.診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　AOE的診斷并不困難，須仔細(xì)詢問發(fā)病史，特別注意近期有無耳道進(jìn)水、耳局部外傷、皮膚疾病等。

　　患有糖尿病、免疫功能底下、放射病史者，感染可迅速惡化。

　　診斷要點(diǎn)如下：①3周內(nèi)迅速發(fā)生（通常在48h內(nèi)）；②耳道癥狀：耳痛（往往很嚴(yán)重）、耳癢、耳悶，伴或不伴有聽力下降或咀嚼時(shí)耳痛；③體征：耳屏壓痛或（和）耳廓牽拉痛，伴或不伴有耳漏、局部淋巴結(jié)炎、鼓膜充血等。

　　鑒別診斷及相關(guān)治療

　　1）急性中耳炎

　　當(dāng)AOE炎癥侵及鼓膜時(shí)，與急性中耳炎（AOM）很相似。此時(shí)鑒別AOE和AOM尤為重要，因?yàn)楹笳呖赡苄枰砜股刂委煛?/p>

　　AOM常可見中耳積液，且常無耳屏壓痛和耳廓牽拉痛，氣動(dòng)耳鏡和聲導(dǎo)抗檢查可有助于鑒別。

　　2）真菌性外耳道炎

　　真菌性外耳道炎，常見于熱帶國家、潮濕環(huán)境、糖尿病、HIV感染或免疫功能低下者。

　　雖然真菌性外耳道炎常被描述為見于AOE局部應(yīng)用抗菌藥之后，但并無隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道應(yīng)用局部抗菌藥后出現(xiàn)真菌性外耳道炎。

　　常見病原體為曲霉屬真菌（60%~90%）念珠菌屬（10%~40%）。臨床表現(xiàn)為耳內(nèi)瘙癢和稀薄耳漏，這種耳漏可為黑色、灰色、黃色或白色，很少出現(xiàn)外耳道腫脹。

　　3）壞死性外耳道炎

　　壞死性（惡性）外耳道炎是一種侵襲性的感染，常發(fā)生于老年人、糖尿病、或免疫功能低下患者。其主要致病菌為銅綠假單胞菌。

　　其初始癥狀和體征與AOE相似，但前者如未得到治療，將可能發(fā)展為乳突炎、顱底骨髓炎、腦膿腫等。

　　早期癥狀可出現(xiàn)發(fā)熱、持續(xù)夜間耳痛和耳漏，如病變累及顱神經(jīng)，則可引起顱神經(jīng)受損的相關(guān)癥狀，如面癱、舌咽神經(jīng)麻痹等。

　　典型者可見外耳道底部和骨－軟骨連接處的肉芽組織或壞死組織。

　　4）外耳道皮膚病

　　常見的有接觸性皮炎、濕疹、脂溢性皮炎等。

　　接觸性皮炎指皮膚接觸某些外界刺激物或變應(yīng)原而發(fā)生的炎癥反應(yīng)。分為刺激性接觸性皮炎和過敏性接觸性皮炎。

　　前者常因皮膚接觸刺激物如酸、堿所致。而后者多見于有過敏體質(zhì)的人群，常見致敏物為金屬（如鎳制耳環(huán)）、化妝品、塑料制品或助聽器制作磨具等。

　　臨床表現(xiàn)為與刺激物或變應(yīng)原接觸的皮膚部位的局限性炎癥反應(yīng)，伴瘙癢，對于懷疑有過敏性接觸性皮炎的患者，可行斑貼試驗(yàn)檢查過敏原，并避免與其接觸。

　　濕疹患者典型表現(xiàn)為自幼出現(xiàn)的耳部慢性瘙癢，且常累及身體其他部位，可表現(xiàn)為紅斑、脫屑、皮膚增厚、色素沉著等。

　　5）其他

　　如外耳道癤、帶狀病毒感染（Hunt綜合征）、顳下頜關(guān)節(jié)綜合征、齲齒、阻生臼齒等，通過臨床表現(xiàn)和檢查，可較易鑒別，此文不再贅述。

　　4.治療

　　AOE的臨床治療方法包括耳道清理、局部滴藥或全身抗生素治療及適當(dāng)鎮(zhèn)痛等。

　　耳道清理

　　用藥前應(yīng)清除耳中垢物，以保證滴耳劑充分浸入炎癥組織。此時(shí)值得注意的是對于老年人或糖尿病患者，行外耳道灌洗可能導(dǎo)致壞死性外耳道炎。

　　對于這種患者，應(yīng)在耳顯微鏡下行無創(chuàng)的耳道負(fù)壓吸引。

　　全身抗生素

　　當(dāng)AOE伴隨以下情況時(shí)，應(yīng)行全身抗生素治療：穿孔鼓膜、鼓膜置管術(shù)、糖尿病、免疫功能低下、惡性腫瘤放化療期。

　　鎮(zhèn)痛

　　臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)AOE患者疼痛評估和治療的重要性，因?yàn)锳OE可造成很劇烈的疼痛。輕至中度疼痛，可單用對乙酰氨基酚或其他非甾體抗炎藥，或與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用（羥考酮或氫可酮）?？诜盟帒?yīng)為首選鎮(zhèn)痛途徑。

　　5.治療分析

　　通常情況下，非復(fù)雜的AOE患者經(jīng)合適的治療后48~72h內(nèi)，臨床癥狀（耳痛、瘙癢、耳悶）就應(yīng)該得到改善。

　　耳痛于治療后1d可得到顯著緩解，劇烈疼痛的患者常于4~7d緩解。癥狀完全緩解一般需要2周的時(shí)間。

　　當(dāng)治療無效時(shí)應(yīng)考慮以下因素：有耳道阻塞、未按醫(yī)囑用藥、診斷錯(cuò)誤、微生物學(xué)因素、機(jī)體因素、對滴耳劑的敏感性。

　　此外應(yīng)排除真菌感染或其他皮膚性疾病等原因，當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重且頑固時(shí)，特別是可見肉芽組織存在時(shí)，應(yīng)考慮是否有惡性外耳道炎、外耳道癌的可能。

　　6.預(yù)防

　　AOE的預(yù)防策略目標(biāo)在于防止外耳道進(jìn)水和限制外耳道水分濕度，從而維持正常的耳道皮膚屏障。

　　具體措施如下：

　　①游泳或洗澡時(shí)帶耳塞或塞入含凡士林棉球，之后可用低溫?zé)犸L(fēng)吹干外耳道，并應(yīng)用酸性滴耳劑；

　?、诒苊馔舛绖?chuàng)傷；

　?、郛?dāng)患者配有插入式助聽器或耳機(jī)時(shí)，應(yīng)等疼痛和耳漏消失后，才能再次插入；

　?、苡刑悄虿?、免疫功能低下者尤其應(yīng)該加強(qiáng)其預(yù)防觀念。