如何輕松應(yīng)對(duì)耳鼻喉臨床急癥！

　　鼻出血

　　鼻出血常見(jiàn)，可發(fā)生于任何人。最常見(jiàn)的出血見(jiàn)于鼻中隔前部。此部位血管豐富稱(chēng)為克氏靜脈叢。對(duì)于兒童，這種鼻出血可以用羥甲唑啉或苯腎上腺素噴鼻，并用手指壓迫5-10分鐘。當(dāng)手指壓迫止血時(shí)，看表計(jì)時(shí)很關(guān)鍵，因?yàn)檫@時(shí)感覺(jué)30秒就好像1小時(shí)一樣長(zhǎng)，而導(dǎo)致松開(kāi)過(guò)早（就會(huì)使新的出血沖掉正在形成的血凝塊）。這種鼻出血最常見(jiàn)的原因是由于手指指甲的外傷（患者甚至在睡眠時(shí)也會(huì)摳鼻）。此外需要想到的是隱匿性出血性疾病，因此如果患者持續(xù)反復(fù)鼻出血，應(yīng)該行凝血功能檢查。

　　青少年經(jīng)常流鼻血應(yīng)該注意，必須考慮到可能存在的可卡因?yàn)E用問(wèn)題。這種病例經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鼻中隔穿孔。青春期男性鼻后段出血，首先要考慮到鼻咽血管纖維瘤，這類(lèi)患者也常有鼻塞，診斷需要鼻內(nèi)鏡檢查。

　　一些成年患者，通常為高血壓和關(guān)節(jié)炎患者（服用阿司匹林），經(jīng)常有鼻出血。當(dāng)其來(lái)到急診室時(shí)，血壓總是顯著升高，常會(huì)看到搏動(dòng)性出血。這些患者治療可使用局部血管收縮劑（羥甲唑啉，苯腎上腺素），這幾乎總能止血。當(dāng)含羥甲唑啉油填塞紗條取出后，鼻中隔上常可以看到一個(gè)小紅點(diǎn)（出血點(diǎn)）。如果看到這樣的出血點(diǎn)，通常可以用電灼法或化學(xué)（硝酸銀）燒灼止血。

　　出血點(diǎn)不在鼻中隔前段時(shí)，鼻內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)。這些病人還應(yīng)該用藥降低血壓，舒張壓須降至90mmHg以下。然后多數(shù)患者就可以回家了，繼續(xù)使用羥甲唑啉數(shù)日。此外，涂抗生素軟膏的甲基纖維素可置于鼻腔，以防止進(jìn)一步創(chuàng)傷，使粘膜表面愈合，通常留置3-5天。有時(shí)不能完全止血，可以填塞壓迫止血。

　　如果鼻出血來(lái)自鼻后方，則需要鼻后孔填塞，或使用各種鼻后孔氣囊止血。一側(cè)前鼻孔填塞的患者可以回家，如果雙側(cè)鼻腔或后鼻孔填塞，患者則需要住院觀察，因?yàn)樗麄兛梢猿霈F(xiàn)低通氣和氧飽和度下降的問(wèn)題。此時(shí)應(yīng)該給予預(yù)防用口服或靜脈抗生素，以減少異味和感染性并發(fā)癥。如果病人再次出血，應(yīng)撤除填塞，考慮行動(dòng)脈結(jié)扎、內(nèi)鏡下燒灼或血管栓塞。

　　同樣，這些患者也應(yīng)該檢查是否有凝血障礙。嚴(yán)重鼻出血患者可發(fā)生低血容量或明顯貧血，這種情況下使心輸出量增加，從而可導(dǎo)致缺血或心肌梗死。

　　壞死性外耳道炎

　　惡性外耳道炎是其老名字，壞死性外耳道的名字更合適。這是一種外耳道的嚴(yán)重感染，通常為銅綠假單胞菌感染。感染可擴(kuò)散至顳骨，實(shí)際上是一種顳骨骨髓炎。其可以很容易擴(kuò)展到顱底，如果治療不充分，可導(dǎo)致致命的并發(fā)癥。這種疾病最常見(jiàn)于糖尿病患者，所以任何外耳炎的患者應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否有糖尿病。糖尿病患者的耵聹沖洗有時(shí)就可以導(dǎo)致這個(gè)病。

　　通常這些病人為老年人，表現(xiàn)為感染側(cè)疼痛和外耳道骨和軟骨交界處的肉芽組織。要診斷確實(shí)的骨感染(此為這種病必不可少的表現(xiàn)），需要CT骨窗顯像。锝骨掃描也會(huì)顯示一個(gè)「熱點(diǎn)」，但其太敏感而不能區(qū)分嚴(yán)重外耳炎和真正的骨髓炎。

　　標(biāo)準(zhǔn)治療是每天進(jìn)行外耳道清創(chuàng)、抗假單胞菌滴耳劑滴耳和靜脈應(yīng)用抗假單胞菌抗生素。喹諾酮類(lèi)也是可選擇的藥物，因其具有抗銅綠假單胞菌活性。

　　突發(fā)性耳聾

　　突發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的原因有多種，最常的病因并不明確，但這些患者給予高劑量類(lèi)固醇（60mg潑尼松）并逐漸減量使用3周，?？珊芎玫幕謴?fù)聽(tīng)力。越早開(kāi)始治療，預(yù)后越好，因此即使當(dāng)患者不能馬上得到耳鼻喉專(zhuān)科醫(yī)生診治時(shí)，亦應(yīng)立即開(kāi)始類(lèi)固醇治療。有證據(jù)表明抗病毒藥物可能也略有幫助，所以病人也應(yīng)給予泛昔洛韋500mg，每天三次，療程10天。2/3的患者有望獲得一定程度的聽(tīng)力恢復(fù)。

　　氣道急癥

　　氣道急癥十分危險(xiǎn)，患者的生或死，或持續(xù)昏迷狀態(tài)，取決于主治醫(yī)師對(duì)于氣道的認(rèn)識(shí)、了解與管理。能夠及時(shí)預(yù)測(cè)到即將發(fā)生的氣道問(wèn)題，并能處理使其不至于發(fā)展為急癥是一種價(jià)值更高的技能。一個(gè)很好的經(jīng)驗(yàn)法則是：一旦你考慮到了氣管切開(kāi)，也許你就應(yīng)該做它。

　　如果需要立即切開(kāi)氣管，而你又不是一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉科醫(yī)生，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是首選，其操作更容易且出血少。請(qǐng)記住頸部觸診是確認(rèn)氣管的最好辦法，而不是視診。花點(diǎn)時(shí)間觸診自己的環(huán)甲膜，其就在甲狀軟骨下方。只需要一把刀就可以做緊急環(huán)甲膜切開(kāi)。摸到環(huán)甲膜這個(gè)部位，切開(kāi)，將手指伸進(jìn)切口，感覺(jué)，再切，直至進(jìn)入氣道。不用擔(dān)心出血。再次憑感覺(jué)將氣管插管從切口插入氣管，務(wù)必注意不要插過(guò)氣管隆嵴。然后讓同事協(xié)助擠壓氣囊。大部分出血可以用紗布?jí)浩戎寡紶柨赡苄枰p合止血。

　　鼻后孔閉鎖

　　鼻后孔閉鎖是一種先天性疾病，是由于軟組織、骨或兩者一起堵塞了鼻后孔。單側(cè)阻塞時(shí)可出現(xiàn)單側(cè)流鼻涕。雙側(cè)阻塞時(shí)導(dǎo)致新生兒無(wú)法呼吸，因?yàn)樾律鷥禾焐墙?jīng)鼻呼吸的。建立經(jīng)鼻氣道是耳鼻喉的一個(gè)急癥，通常需在手術(shù)室進(jìn)行。

　　氣管插管困難

　　一些患者由于上呼吸道解剖特點(diǎn)使喉暴露困難導(dǎo)致氣管插管困難。巨舌癥或先天性小頜畸形患者，如PierreRobin綜合征就是此類(lèi)病例，而更常遇到的是年輕、肌肉發(fā)達(dá)、超重且脖子短的患者。麻醉科醫(yī)師常進(jìn)行培訓(xùn)以識(shí)別和處理這類(lèi)患者的氣道，但每個(gè)人都應(yīng)該了解這類(lèi)患者的潛在難度。這些患者的氣管切開(kāi)也常常比較困難。

　　路德維希（Ludwig）咽峽炎和頸深部感染

　　路德維希咽峽炎是一種口底部感染，導(dǎo)致舌頭被向后推，最終阻塞患者氣道。治療需要切開(kāi)和引流膿腫。其最常見(jiàn)的原因是牙齒的感染。下頜骨體內(nèi)面的下頜舌骨線(xiàn)向后下傾斜，第二三磨牙的根尖位于此線(xiàn)的后下方。因此，如果這些牙有膿腫形成，膿液會(huì)流到下頜后區(qū)，并可以擴(kuò)散到咽旁間隙。這些患者表現(xiàn)出一側(cè)的頸部紅腫、疼痛和發(fā)熱。感染的牙齒通常并不痛。

　　治療方法是頜下腫脹區(qū)的切開(kāi)引流，抗生素應(yīng)覆蓋口腔厭氧菌。但當(dāng)感染來(lái)源于第一磨牙前，牙根位于下頜舌骨線(xiàn)之上，感染就會(huì)進(jìn)入舌下間隙。這種感染位于下頜舌骨肌的前上，舌頭就會(huì)被推向后上。這些病人通常需要?dú)夤芮虚_(kāi)，因?yàn)檫@種感染可以進(jìn)展迅速而產(chǎn)生氣道堵塞。腫脹變硬的舌頭會(huì)使麻醉喉鏡下難以暴露喉腔，因此不必試行經(jīng)口氣管插管。即使沒(méi)有氣道阻塞的癥狀，但經(jīng)口氣管插管的操作可使病情發(fā)展，膿液外溢，操作后的腫脹更重而更危險(xiǎn)。

　　急性聲門(mén)上區(qū)腫脹

　　這種情況可以是會(huì)厭炎等感染的后果。以往常見(jiàn)于兒童，但因?yàn)榱鞲惺妊獥U菌疫苗的廣泛使用，現(xiàn)在已經(jīng)很少。早期識(shí)別其癥候群：喉鳴音、高熱、流口水，和特征性體位（直立坐位時(shí)下巴前伸），?？赏炀壬?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.qwdk666.com/ebhpd/854402.html' target='_blank'>會(huì)厭和聲門(mén)上區(qū)水腫可以導(dǎo)致吞咽困難。放松和坐直體位?？杀３趾粑劳〞?。

　　這些孩子在未保證氣道安全之前，千萬(wàn)不能冒然給予檢查。血管神經(jīng)性水腫，是由于家族性或C1酯酶抑制劑的量或功能不足，可導(dǎo)致夸張性的舌、咽以及聲門(mén)上區(qū)腫脹。腫脹進(jìn)展非常迅速，立刻就可導(dǎo)致不能經(jīng)口插管，常需要緊急氣管切開(kāi)。

　　扁桃體周?chē)撃[

　　此病是膿液積聚在扁桃體和咽括約肌之間的間隙。通常，病人之前會(huì)有數(shù)日咽喉疼痛而未經(jīng)治療，現(xiàn)在表現(xiàn)為一側(cè)疼痛明顯加劇。扁桃體周?chē)撃[的標(biāo)志性體征是腭舌弓飽滿(mǎn)，懸雍垂被頂向膿腫對(duì)側(cè)，一些患者牙關(guān)緊閉使說(shuō)話(huà)有「燙土豆」樣聲音。治療包括穿刺抽膿，適當(dāng)鎮(zhèn)痛和使用抗生素。如果患者有既往發(fā)作史，常可行扁桃體切除術(shù)。

　　氣道異物

　　氣道異物可以表現(xiàn)為氣道急癥。然而，通常在患者到達(dá)急診室時(shí)，氣道內(nèi)異物已經(jīng)被排出，通常為海姆立克急救法(HeimlichManeuver)排出，或者是患者已經(jīng)難以被復(fù)蘇。在咽部或喉入口的異物可用喉鏡暴露后，用Magill鉗取出。患者通常會(huì)嘔吐，所以吸引器是必須的。支氣管異物需要支氣管鏡手術(shù)取出，偶爾是需要?dú)夤芮虚_(kāi)的，比如異物為帶鉤義齒時(shí)。

　　兒童經(jīng)常吸入花生、小玩具等成為氣管異物。這些患者通常表現(xiàn)為難以解釋的咳嗽和肺炎，但有時(shí)也表現(xiàn)為氣道急癥。當(dāng)一個(gè)兒科患者表現(xiàn)為難以解釋的咳嗽或肺炎時(shí)，一定要想到異物吸入的問(wèn)題。如果形成球閥效用，會(huì)發(fā)生肺葉或肺段的極度膨脹，此時(shí)通過(guò)吸氣呼氣相的影像學(xué)檢查容易發(fā)現(xiàn)。