中國有2800萬(wàn)需治療的慢性乙型肝炎患者，要達到2030年治療80%的目標，任務(wù)十分艱巨。但這些患者的治療需求是否都已經(jīng)得到滿(mǎn)足？我們請上海華山醫院張文宏教授分析了這一問(wèn)題。

在采訪(fǎng)一開(kāi)始，張文宏教授就明確表示，中國慢乙肝治療發(fā)展了幾十年，但還有很多需求沒(méi)有得到滿(mǎn)足。

首當其沖的是，中國現在有大量慢乙肝患者沒(méi)有被有效發(fā)現。估計我國當前有HBV感染者近一億，其中活動(dòng)性肝炎患者約2800萬(wàn)。這兩千多萬(wàn)患者理論上都應該得到有效的治療。“但現在真正得到治療患者的實(shí)際上只占很小的一部分，200萬(wàn)例到400萬(wàn)例這個(gè)水平”。據推算，2016年我國慢乙肝診斷率只有18.7%，治療率只有10.8%。有相當多的乙肝患者沒(méi)有被有效發(fā)現，也相應地未得到有效治療。“這些患者們如果不治療，將來(lái)有可能會(huì )進(jìn)展到肝硬化和肝癌，這是當前非常大的沒(méi)有被滿(mǎn)足的一個(gè)需求”，張教授說(shuō)到。

其次，乙肝治愈的愿望尚無(wú)法實(shí)現。由于現在缺少治愈乙肝的藥物，需要長(cháng)期治療。由此衍生了一系列如長(cháng)期用藥安全、停藥復發(fā)、患者依從性和接受性等一系列問(wèn)題，這些問(wèn)題都是當下的研究重點(diǎn)，需要更進(jìn)一步完善。當然，基礎和臨床也正在積極開(kāi)發(fā)乙肝新藥和新的治療策略。但患者在等待新藥的同時(shí)，應注意接受規范抗病毒治療，減輕肝病，為將來(lái)獲得治愈做好準備。

慢乙肝患者年齡增長(cháng)引發(fā)新的問(wèn)題。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，患者肝臟的質(zhì)量和功能都下降，機體代謝能力、其他臟器功能也有不同程度的降低，因此對毒素、藥物的耐受能力下降，對藥物的安全性要求增加，病情加重時(shí)的管理難度也加大。進(jìn)入中老年以后患者經(jīng)常合并其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，這些疾病本身或治療用藥可能對患者的機體造成損傷，間接干擾到慢乙肝的治療。

張文宏教授指出，長(cháng)期治療對藥物的安全性要求較高，特別是老年患者在終身治療的過(guò)程中要考慮到同時(shí)服用的其他藥物的影響。并且老年人腎功能下降，臨床要更慎重選擇藥物，加強對不良反應的監測，“像以前長(cháng)期用阿德福韋治療的這些患者很多會(huì )出現骨折。不過(guò)現在的藥物相對來(lái)講都比較安全，像恩替卡韋、替諾福韋還有將來(lái)要上市的丙酚替諾福韋（TAF）其實(shí)都還是可以的。”

張教授還提醒大家，“盡管這些藥物的不良反應不多，但如TDF這類(lèi)藥物，在有限時(shí)間內比較安全，例如三年以?xún)扰c恩替卡韋之間的差距可能不太大，而在三年以上的長(cháng)期用藥過(guò)程中，還是要監測藥物對肝腎功能和骨磷代謝的影響。世界衛生組織、美國、歐洲和中國指南也強調了對年齡超過(guò)60歲的患者在治療過(guò)程中肝腎功能監測的重要性”。總之，老年患者對乙肝治療和藥物安全的要求高于年輕人群，他們需要更為平穩的疾病控制。

對治療有特殊需求的特殊人群。臨床中的情況復雜，一些患者可能合并其他病毒感染、或是需要使用免疫抑制劑治療、或是合并腎功能損害等其他疾病、或是有生育需求、或者是兒童、或者是經(jīng)治失敗的患者等。應根據患者的具體情況考慮治療方案，但總體上選擇NA的原則是選擇高效低耐藥藥物。張文宏教以?xún)蓚€(gè)特殊人群為例，提醒臨床的特別關(guān)注。

HBV感染孕婦的抗病毒用藥。妊娠期用藥必須考慮藥物的妊娠毒性，保證對胎兒的安全。IFN在此種情況下禁用。中國指南建議，如果有抗病毒治療的適應證并考慮治療者，應選擇妊娠B級藥物TDF、LDT、LAM（歐美指南推薦TDF）；如果正在使用ETV和ADV，需換用TDF（或LdT）。張教授認為，如果將來(lái)有其他妊娠B級的藥物上市，也可以考慮。

另外，對于無(wú)治療指征的孕婦，從阻斷母嬰傳播角度上講，可在妊娠中后期預防性應用TDF（也可選擇LdT或LAM），并在產(chǎn)后停藥。“當前的策略是觀(guān)察孕母的HBVDNA水平，如果HBVDNA水平較高，一般認為在106copies/mL以上，在孕期的末三個(gè)月最好能夠進(jìn)行藥物的阻斷治療，預防母嬰傳播。”

有數據顯示，2016年我國報告101萬(wàn)例乙肝感染孕產(chǎn)婦，而且二胎政策開(kāi)放后，高齡產(chǎn)婦的比例有所增加。因此HBV感染的育齡期婦女和妊娠合并乙肝的治療問(wèn)題，格外需要重視。

腎功能衰竭患者。對于腎功能衰竭患者，現有抗病毒藥物在用藥前要根據eGFR水平調整劑量，或者參照藥物說(shuō)明書(shū)。“例如，恩替卡韋整體上對腎臟是安全的，但是因為藥物排泄的問(wèn)題需根據eGFR對藥物進(jìn)行調整。同樣TDF也需要調整，腎損害患者我們一般來(lái)說(shuō)也不建議再用TDF，將來(lái)如果TAF上市以后，我們會(huì )看到這類(lèi)藥物對eGFR在15mL/min/1.73m2以上的患者可能都不需要調整，但到15以下，有透析可以使用，不透析我們也需要調整。”EASL2017指南建議，針對有腎損害風(fēng)險的人群，考慮選擇其他一線(xiàn)核苷（酸）類(lèi)似物，如TAF或ETV。正在使用TDF治療者可考慮換用TAF，在保證強效病毒抑制和低耐藥風(fēng)險的同時(shí)，改善腎臟功能，降低腎損害風(fēng)險。

總之，我國慢乙肝治療還有很大的未滿(mǎn)足需求，臨床醫生應認真學(xué)習相關(guān)知識，及時(shí)更新自身的認知，努力提高自身的業(yè)務(wù)水平，以更好地滿(mǎn)足這些需求。另外，指南是提高自身、規范臨床診療的最好工具，在采訪(fǎng)最后，張教授告訴我們，中國慢乙肝防治指南估計會(huì )在近期更新，將對長(cháng)期治療的療程、首選藥物、特殊人群的治療、不良反應的處理以及新藥評價(jià)等問(wèn)題的臨床處理做出指導。期待新版指南的早日推出！