1.食管疾病

　　(1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時(shí)可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時(shí)發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類(lèi)似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時(shí)發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

　　(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個(gè)常見(jiàn)原因。根據患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進(jìn)食尤其冷飲時(shí)或飯后發(fā)生、與勞累無(wú)關(guān)、發(fā)作時(shí)有吞咽困難可與心絞痛相區別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時(shí)存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現為“燒心”，且與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，同時(shí)伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點(diǎn);食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢(xún)問(wèn)病史及體檢，有時(shí)還需借助于實(shí)驗室檢查。

　　2.肺、縱隔疾病

　　(1)肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時(shí)出現，見(jiàn)于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術(shù)后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X 線(xiàn)胸片、肺動(dòng)脈造影、肺核素掃描可明確診斷。

　　(2)自發(fā)性氣胸及縱隔氣腫：二者的胸痛均突然發(fā)生，前者胸痛位于胸部的側面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困難。X 線(xiàn)胸片可明確診斷。

　　3.膽絞痛 此病常突然發(fā)病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續2～4h，然后可自行消失，在發(fā)作間期無(wú)任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著(zhù)肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進(jìn)餐的關(guān)系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見(jiàn)于一般人群，特異性不強。超聲顯像對診斷膽石是準確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴張。口服膽囊造影術(shù)未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無(wú)功能。

　　4.神經(jīng)、肌肉和骨骼的原因

　　(1)頸脊神經(jīng)根炎：它可表現為恒久疼痛，有時(shí)導致感覺(jué)障礙。疼痛可能與頸部活動(dòng)有關(guān)，如同肩關(guān)節活動(dòng)引起滑囊炎的疼痛發(fā)作一樣。手指沿背面加壓，有皮膚過(guò)敏區，可疑及胸脊神經(jīng)根炎。有時(shí)，頸肋壓迫臂肩神經(jīng)叢可產(chǎn)生酷似心絞痛樣疼痛。體檢時(shí)通過(guò)活動(dòng)也可發(fā)現肩關(guān)節炎癥和(或)肩部韌帶鈣化、頸椎病、酷似心絞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋軟骨炎等。

　　(2)胸肋綜合征：又稱(chēng)Tietze 綜合征。其疼痛局限在肋軟骨和肋胸骨關(guān)節腫脹處，有壓痛。臨床表現典型的Tietze 綜合征不常見(jiàn)，而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛(不伴腫脹)相對多見(jiàn)。檢查時(shí)，肋軟骨連接處的壓痛是常有的臨床體征。治療肋軟骨炎通常采用消除疑慮和抗炎藥物。

　　(3)帶狀皰疹：在其出疹前期可出現胸痛，嚴重時(shí)甚至可類(lèi)似心肌梗死。根據疼痛的持久性、局限于皮膚感覺(jué)神經(jīng)纖維分布區、皮膚對觸摸的極度敏感及特異性皰疹的出現可作出本病的診斷。

　　(4)不明原因的胸壁痛和觸痛：觸診和胸部活動(dòng)(如彎腰、轉身或行走時(shí)擺動(dòng)手臂等)可致胸痛。與心絞痛相反，疼痛可持續幾秒或幾小時(shí)，硝酸甘油不能使其立即緩解。一般不需治療，偶需用水楊酸鹽。

　　5.功能或精神性胸痛 它是神經(jīng)循環(huán)衰弱癥焦慮狀態(tài)的一種表現。疼痛可位于心尖部，為持續時(shí)間達數小時(shí)的隱痛，常加重或轉變?yōu)?～2s 時(shí)限的乳腺下尖銳刀刺樣痛，多發(fā)生在情緒緊張和疲勞時(shí)，與運動(dòng)關(guān)系不大，可伴有心前區的壓痛。發(fā)作時(shí)可伴有心悸、過(guò)度通氣、四肢麻木和刺痛、嘆氣、頭暈、呼吸困難、全身無(wú)力和情緒不穩或壓抑等征象。除鎮痛劑外其他藥物不能使之緩解，但可被多種形式的干預，如休息、勞力、安定藥和安慰劑所減輕。與心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更易顯示出對不同的干預方法產(chǎn)生不同的反應。由于功能性疼痛常發(fā)生在過(guò)度通氣后，后者可引起肌肉張力增高，產(chǎn)生彌漫性胸部緊壓感。有些所謂的功能性胸痛其實(shí)可能有器質(zhì)性疾病的基礎。這在二尖瓣脫垂病人中的胸痛常見(jiàn)。其胸痛的性質(zhì)在病人之間的變異很大，即可類(lèi)似典型的心絞痛亦可類(lèi)似前述神經(jīng)循環(huán)衰弱癥的胸痛。

　　6.非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的心臟及血管疾病

　　(1)急性心包炎：發(fā)病年齡輕，常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎癥引起的疼痛起病突然、較心絞痛性不適感尖銳，位置偏左而非在胸部正中，常輻射到頸部。疼痛呈持續性且與勞累無(wú)關(guān)，呼吸、吞咽及扭動(dòng)身體可使其加重，當病人坐起并前傾時(shí)疼痛減輕。聽(tīng)診有心包摩擦音。借助心電圖可明確診斷。

　　(2)主動(dòng)脈疾病：當有高血壓的病人突然發(fā)生持續而嚴重的疼痛，且放射到背部和腰部時(shí)提示主動(dòng)脈夾層分離的可能;胸主動(dòng)脈瘤的不斷擴張可侵蝕脊椎體引起局限而嚴重的鉆孔樣疼痛，夜間尤甚;重度主動(dòng)脈瓣狹窄因冠狀動(dòng)脈供血不足，可出現心絞痛，主動(dòng)脈瓣區收縮期雜音及超聲心動(dòng)圖可資鑒別。

　　(3)重度右室高壓：二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺心病等疾病可產(chǎn)生疼痛。此痛還可出現于肺動(dòng)脈壓低時(shí)，如重度肺動(dòng)脈瓣狹窄伴右室高壓。目前認為此種疼痛是由于心排量受限，在收縮期因右室高壓使冠脈血流減少、右室耗氧增加，引起心肌灌注不良所致。因此，胸部不適可由心臟缺血所致。由于這種痛可自行緩解，多持續數分鐘，故對硝酸甘油的反應難以評價(jià)。若疼痛由活動(dòng)引起且能被硝酸甘油預防，則疼痛很可能因冠心病所致。許多肺動(dòng)脈高壓的病人在運動(dòng)時(shí)或運動(dòng)后的心電圖上出現ST 段移位。

　　(4)冠狀動(dòng)脈造影結果正常的胸痛：心絞痛或類(lèi)似心絞痛的胸痛伴冠脈造影正常的綜合征常被稱(chēng)為X 綜合征，需與冠心病所引起的典型缺血性心臟病區別。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表現為運動(dòng)或快速起搏時(shí)心肌產(chǎn)生乳酸鹽增多。研究證明，許多X 綜合征患者有微血管和(或)內皮功能障礙，臨床上其胸痛可與心肌缺血同時(shí)存在。但另有一部分患者在臨床上卻找不到任何心肌缺血的證據，這部分患者常有行為、精神異常或食管功能失常(表現為在其食管內注入鹽酸可致疼痛再次發(fā)作)，說(shuō)明胸痛癥狀可完全是非心源性的。現在認為，冠脈造影正常患者的胸痛可起因于多種異常情況：由于微血管功能障礙而產(chǎn)生局部缺血引起的胸痛，稱(chēng)為微血管性心絞痛;無(wú)局部缺血的胸部不適可是痛覺(jué)過(guò)敏;胸痛的感受是動(dòng)脈伸展、心率、心律的改變或心臟收縮力的改變刺激心臟引起的;交感神經(jīng)占優(yōu)勢的交感迷走失平衡可引起X 綜合征。做心導管檢查時(shí)，部分X 綜合征患者通常對心內器械操作異常敏感，直接刺激右心房及輸注生理鹽水就可引起典型的胸痛。有些患者也可同時(shí)有微血管功能障礙及痛覺(jué)過(guò)敏。所謂X 綜合征患者的冠脈血管的病理學(xué)改變是不一致的：部分患者的小冠狀動(dòng)脈有內膜增厚或有粥樣硬化斑塊，而有些患者的冠狀動(dòng)脈完全正常。有胸痛而冠脈造影正常的病人多見(jiàn)于絕經(jīng)期前的婦女，大多數的胸痛癥狀不典型，胸痛可由勞累誘發(fā)，但促發(fā)痛的閾值變化很大，有時(shí)疼痛非常劇烈。本病可影響到患者的工作和生活質(zhì)量。部分患者可有恐慌、焦慮或精神異常等臨床表現。有的病人有胰島素抵抗和高胰島素血癥。臨床查體多無(wú)異常發(fā)現。部分病人胸痛時(shí)心電圖上可有非特異性ST-T 波異常。近20%的患者有運動(dòng)試驗陽(yáng)性。運動(dòng)核素心肌顯像可發(fā)現部分病人有心肌灌注異常，但它與缺損范圍、運動(dòng)試驗陽(yáng)性程度和運動(dòng)耐量無(wú)一致的相關(guān)性。與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致心絞痛的患者相比，X 綜合征的預后通常很好，與正常人群無(wú)明顯差別。對臨床上有缺血證據的患者可使用硝酸酯及β-受體阻滯藥治療，但實(shí)際的治療效果常不理想。硝酸酯不能提高X 綜合征患者的運動(dòng)耐量，甚至可使有些患者的運動(dòng)耐量減退。鈣拮抗藥可減弱有些病人胸痛發(fā)作的頻度及嚴重程度，并可提高其運動(dòng)耐量。在治療過(guò)程中應盡力尋找胸痛的非心臟原因。對有胃-食管反流及食管功能障礙者，治療這些疾病對緩解癥狀有效。對那些無(wú)缺血證據和(或)那些對抗缺血治療無(wú)反應者，除可提供一般支持治療外，耐心向病人解釋本病的良好預后，使其安心，也是治療上的重要環(huán)節。