(一)治療

　　共同性斜視治療的主要目的是提高視力，矯正眼位偏斜，建立和恢復雙眼視功能，而且最為主要的是建立雙眼視，只有雙眼視覺(jué)恢復無(wú)望時(shí)，才考慮美容治療。由于雙眼視覺(jué)在出生后1～2歲時(shí)已基本形成，5～6歲時(shí)日趨完善，因而共同性斜視的治療必須早期進(jìn)行。具體的治療方法應根據患者發(fā)病年齡、視力、雙眼視狀況、斜視性質(zhì)、程度及就診年齡等情況決定。常用的治療方法有二大類(lèi)，即非手術(shù)治療與手術(shù)治療。

　　1.非手術(shù)療法

　　(1)矯正屈光不正：由于屈光不正造成的斜視并非少見(jiàn)，特別是遠視造成的調節性?xún)刃庇葹槎嘁?jiàn)，約占內斜的1/4，因而對于斜視病人應首先進(jìn)行麻痹調節驗光，驗光前用1%阿托品眼膏或眼水充分麻痹睫狀肌。2.5～3歲即可開(kāi)始戴鏡，鏡片度數應根據視力及眼位來(lái)確定。

　　①完全調節性?xún)刃币暤呐溏R原則及注意事項：完全調節性?xún)刃币暤闹饕蜉^多是遠視。由于遠視未及時(shí)給予矯正，過(guò)度使用調節導致過(guò)度集合而引起內斜。因而在麻痹睫狀肌驗光后，一旦肯定有遠視，應盡早將遠視全部矯正，盡量減少調節性集合。有時(shí)為了矯正眼位偏斜，需要短期戴過(guò)矯眼鏡(2～3個(gè)月)觀(guān)察眼位變化，一般戴鏡3～6個(gè)月以后，完全調節性?xún)刃倍寄艹C正。戴鏡后根據年齡增長(cháng)，遠視度數下降，及時(shí)調整眼鏡度數，不能長(cháng)期戴過(guò)矯眼鏡，否則時(shí)間久了引起調節失用，導致繼發(fā)性集合不足性外斜視。一般3～5歲患兒半年復查驗光1次，5歲以后可1年復查1次，根據驗光后屈光不正度數，在同視機監控下調整眼鏡。

　　部分患兒初戴眼鏡時(shí)，因調節不能松弛，視力暫不能提高，有的還不如不戴眼鏡的視力好，這時(shí)可在阿托品擴瞳的情況下堅持戴鏡，逐漸適應后停止點(diǎn)阿托品眼膏，決不能因暫時(shí)不提高視力而放棄戴鏡，失去治療機會(huì )。臨床上我們常碰到這種情況。孩子開(kāi)始不愿戴鏡，家長(cháng)又不督促鼓勵孩子堅持戴鏡，數年后，孩子長(cháng)大弱視形成了，即使配鏡也不能提高視力。配鏡時(shí)一定要向家長(cháng)講明戴鏡的重要性，爭取家長(cháng)和患兒的配合。

　　完全調節性?xún)刃币曋挥写魅C眼鏡，內斜才能消除，去掉眼鏡調節增加又出現內斜。這時(shí)家長(cháng)就認為眼鏡對斜視無(wú)作用。部分家長(cháng)要求手術(shù)治療斜視，遇此情況，應向家長(cháng)解釋清楚，不應做斜視手術(shù)。因為即使手術(shù)矯正了內斜，遠視屈光狀態(tài)仍然存在，如果術(shù)后不配鏡矯正，還要發(fā)生內斜視。堅持戴鏡，既糾正了遠視，提高了視力，又矯正了斜視，為雙眼視功能的形成創(chuàng )造了條件，是一舉兩得的治療辦法。

　　既然戴全矯眼鏡是治療完全調節性?xún)刃币暤闹饕椒ǎ敲囱坨R的質(zhì)量就應倍受重視。尤其對于幼童更是如此。因為幼兒對眼鏡不合適帶來(lái)的不適感不會(huì )訴說(shuō)。這就要求醫生高度負責。檢查驗光應由有經(jīng)驗的驗光師進(jìn)行，做到準確無(wú)誤，鏡架要輕，鏡片質(zhì)量要好，鏡片中心應與瞳孔中心對應。有散光者更應注意其軸向準確。盡量避免由于眼鏡質(zhì)量不好所導致的不良后果。

　　調節性?xún)刃钡某C正眼鏡度數要足，但對于度數大的患者，亦可先配戴能接受的度數，待適應后(2～3個(gè)月)，再逐漸增加度數并配足為止。不能長(cháng)期戴低矯眼鏡，否則調節增加，內斜不能完全矯正，久之轉變?yōu)椴糠终{節性?xún)刃币暋Ｖ械投冗h視所致完全調節性?xún)刃币暎扇艘院笥型粞坨R，高度遠視所致內斜視，往往終生需要配戴眼鏡。

　　②部分調節性?xún)刃币暤呐溏R原則：部分調節性?xún)刃笔亲畛Ｒ?jiàn)的內斜類(lèi)型。內斜度部分是由于遠視屈光不正所致，部分是由于其他因素所致。充分麻痹睫狀肌后其內斜度仍不能完全消失。戴足矯眼鏡3～6個(gè)月，其殘余內斜度大部分能穩定不變，但個(gè)別患兒內斜度不穩定，需較長(cháng)時(shí)間觀(guān)察。尤其是幼兒，應積極治療弱視，不急于手術(shù)矯正。待內斜度完全穩定不變時(shí)再考慮手術(shù)治療。

　　③非屈光性調節性?xún)刃币暎杭锤逜C/A比率調節性?xún)刃币暋Ｆ湟暯倍让黠@，如有遠視，于戴足矯眼鏡后，視遠斜度消失，但視近時(shí)仍有內斜者，應戴雙光眼鏡，即在鏡片上半部分配遠用鏡片，下半部分配近用鏡片。下半部分一般增加 2～ 3D以減少視近時(shí)的調節，消除斜視，獲得雙眼視。配戴時(shí)要注意把鏡片位置調整好，否則視近時(shí)用上半鏡片就起不到雙光鏡的作用了。為避免此種情況，亦可配兩副眼鏡，一副看近用，一副看遠用。

　　④非調節性?xún)刃币暤呐溏R原則：非調節性?xún)刃币暸溏R目的主要是提高視力。如患者為遠視，應配足矯眼鏡，這樣使焦點(diǎn)正好聚在視網(wǎng)膜上，有利于視功能的發(fā)育。有些學(xué)者認為，鏡片度數應比驗光度數減去1～2D配鏡，以防調節失用導致調節力發(fā)育不良。臨床上我們根據患者遠視度、視力及患兒的適應情況適當調整鏡片度數，一般高度遠視或重度弱視配鏡時(shí)盡量足矯，使視網(wǎng)膜得到正常的光刺激，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能發(fā)育，縮短弱視治療時(shí)間。對中、輕度弱視或不能耐受全矯眼鏡者可減少1～2D配鏡。

　　如果內斜患者為近視，應盡量減少鏡片度數，盡量減少調節及調節性集合的產(chǎn)生。

　　⑤內斜散光應盡量矯正其散光度，以達到提高視力，然后矯正眼位，促進(jìn)雙眼視形成。

　　⑥近視致外斜者比較少見(jiàn)，這可能與近感性輻輳及融合性輻輳大于負融合力有關(guān)，故矯正屈光不正對外斜度的改善效果不明顯。若外斜合并近視屈光不正，應全部矯正之，以增加調節及調節性輻輳，減少外斜度。臨床上對于小度數集合不足型外斜，可戴過(guò)矯凹透鏡矯正之，但也不能長(cháng)期戴用。

　　⑦外斜合并遠視應低度矯正。

　　⑧外斜合并散光應完全矯正，以提高視力。

　　⑨屈光參差大者應將雙眼屈光度差減少到患者能夠耐受的程度，不必受2.5D的限制，因為兒童對屈光參差的耐受性較強，有的可耐受5～6D的差異，必要時(shí)可配角膜接觸鏡。

　　(2)三棱鏡的作用和應用：三棱鏡(Prism)是一透明的三棱柱體，它共有5個(gè)界面，兩個(gè)不平行的面相交所成的夾角為三棱鏡的尖或頂角，對著(zhù)頂角的界面稱(chēng)之為三棱鏡的底。進(jìn)入三棱鏡之前的光線(xiàn)方向與從三棱鏡出來(lái)之后的光線(xiàn)方向之間的夾角稱(chēng)之為偏向角。

　　①三棱鏡的基本性質(zhì)：光線(xiàn)通過(guò)三棱鏡的2個(gè)互不平行的界面之后，向其基底方向屈折，平行光線(xiàn)經(jīng)過(guò)三棱鏡屈折后仍為平行光線(xiàn)。被三棱鏡折射后的光線(xiàn)投射到眼球，眼球認為光線(xiàn)是來(lái)自于正前方，即通過(guò)三棱鏡觀(guān)察物體時(shí)，感到物體向三棱鏡的尖端移位。三棱鏡屈折力的大小，取決于三棱鏡頂角的大小及構成三棱鏡的介質(zhì)的折射率。頂角越大，構成三棱鏡的介質(zhì)的折射率越大，三棱鏡的屈折力越大。

　　三棱鏡的偏向角的值等于入射角和偏折角的總和減去三棱鏡的頂角，隨入射角的改變，其偏向角也發(fā)生改變。當三棱鏡的頂角較小時(shí)，偏向角的大小，取決于三棱鏡的頂角及其折射率，而與入射角的大小無(wú)關(guān)。只要入射線(xiàn)與三棱鏡的第一界面幾乎垂直就行了。

　　②三棱鏡的單位：常用的有三棱鏡的屈光度，簡(jiǎn)寫(xiě)為“△”，該值為國際通用方法，也稱(chēng)為Prentice法，即凡垂直地向三棱鏡第一界面入射的光線(xiàn)，經(jīng)三棱鏡第二界面折射后，在光線(xiàn)距三棱鏡1m遠的地方，其偏折距離為1cm時(shí)，該三棱鏡的屈光力就是一三棱鏡度(1△)。屈光角計算法：(圓周度法)根據屈折角的圓周度來(lái)決定三棱鏡的度數，1°，2°，3°……。向心度單位：該方法也稱(chēng)為Dennett法，簡(jiǎn)寫(xiě)為“▽”，1▽是三棱鏡能屈折光線(xiàn)1弧度(radian)的1%，1弧度等于57.295°，1▽為57.295°/100=0.57295°。

　　臨床上前2種單位常用，兩者的關(guān)系如圖12所示。

　　物體B經(jīng)三棱鏡屈折后向底部偏斜于S，從S處視物體B，則向尖端移位于B’，若B距三棱鏡距離為100 cm，移位距離BB’為Y，∠BOB為a，則tana=Y/100，Y=100×tana。若a為1°時(shí)，Y為1.75 cm，即1°=1.75△，換言之，1△=0.57°。

　　三棱鏡度與圓周度的關(guān)系是可變的，二者呈高度正相關(guān)，且隨斜視度數增大二者的差距逐漸增大。兩者的理論換算值為1°=1.76△～2.48△。內斜視為1°=2.23△～2.63△，外斜視為1°=2.01△～2.48△，但在臨床上普遍采用1°=1.8△。

　　③三棱鏡的色散作用：三棱鏡由鉛玻璃、水晶或塑料制成。其分光性較大，白色光是由各種色光組成的，每種色光都有一定的波長(cháng)和頻率。三棱鏡對短波長(cháng)的光折射得強，對長(cháng)波長(cháng)的光折射得弱。各種色光雖然以相同的入射角進(jìn)入三棱鏡，但卻以不同的出射角出三棱鏡。因此，凡通過(guò)三棱鏡的白色光經(jīng)過(guò)折射后被分解成赤、橙、黃、綠、青、藍、紫的連續光譜現象稱(chēng)為三棱鏡的色散。目前眼科用的三棱鏡多為無(wú)鉛玻璃制成。三棱鏡有不同的規格和類(lèi)型，如塊狀三棱鏡、階梯狀三棱鏡、圓形三棱鏡，壓貼三棱鏡等，如圖13所示。

　　④三棱鏡的辨認方法：臨床上通過(guò)三棱鏡觀(guān)察物體時(shí)，物體向尖端移位，根據物體移位的方向即可判斷三棱鏡的尖端方向。測量三棱鏡的度數可用中和法消解三棱鏡的屈光力。將已知三棱鏡度數的三棱鏡的底與被測的三棱鏡的尖重合，來(lái)觀(guān)察一條直線(xiàn)，如果直線(xiàn)無(wú)移位，則已知三棱鏡的度數即為被測的三棱鏡的度數。

　　⑤三棱鏡的臨床應用及方法：臨床上三棱鏡用于斜視的檢查、診斷和治療。如檢查斜視程度，測定融合能力，診斷微小斜視，估計斜視術(shù)后復視性質(zhì)，矯正斜視復視、集合不足及先天性眼球震顫的代償頭位等。

　　應用三棱鏡時(shí)，如果患者無(wú)屈光異常，可將三棱鏡制成眼鏡配戴，但度數不易過(guò)大，一般在15△以?xún)龋駝t會(huì )引起色散作用。壓貼三棱鏡雖然解決了鏡片厚、重及色散作用，但能引起視力下降，尚有待進(jìn)一步改進(jìn)。

　　如果患者有明顯的屈光不正，可借助鏡片中心移位方法來(lái)產(chǎn)生三棱鏡反應，因為正、負球鏡實(shí)際上就是無(wú)數三棱鏡的聯(lián)合。凸透鏡是對底的三棱鏡組合，凹透鏡是對尖的三棱鏡組合。鏡片中心移位產(chǎn)生的三棱鏡作用的大小與移位的距離、鏡片的屈光度有關(guān)，即：P△=LD×DC/10(P△為產(chǎn)生的三棱鏡度數;LD為鏡片度數;DC為鏡片中心移位的毫米數)。

　　光學(xué)中心移位的距離越大，鏡片屈光力越大，則產(chǎn)生的三棱鏡效應越明顯。例如， 10D球鏡中心內移10 mm則產(chǎn)生10△底向內的三棱鏡作用。 5D球鏡中心上移5 mm則產(chǎn)生2.5△底向上的三棱鏡作用。凸球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相同;凹球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相反。(圖14)

　　(3)共同性斜視的藥物治療：

　　①調節麻痹劑：常用藥物為1%阿托品眼水或眼膏，2%后馬托品及托吡卡胺等。根據其麻痹睫狀肌的作用，臨床主要用于以下4個(gè)方面。

　　驗光前擴瞳，即充分麻痹睫狀肌后顯現出全部屈光不正的度數。一般兒童首次驗光用1%阿托品滴眼5～7天，最好用眼膏，亦可用眼水。滴眼時(shí)壓迫淚囊部，防止阿托品液流入鼻咽部吸收致中毒。阿托品過(guò)敏者，可用后馬托品眼水，目前用托吡卡胺較多，作用快且恢復也快，減少患者痛苦。

　　初戴高度凸透鏡不能適應的患兒，在滴用阿托品眼膏情況下戴鏡，協(xié)助患兒逐漸適應凸透鏡。

　　對弱視患兒，如果遮蓋治療不能配合，亦可將健眼擴瞳，使其近視力下降(壓抑療法)，協(xié)助治療弱視。

　　治療調節性?xún)刃币暎瑢τ谟變骸⒄{節痙攣、不能堅持戴矯正眼鏡、或集合過(guò)強者，可短暫應用阿托品，解除調節痙攣，矯正眼位，防止弱視發(fā)生。

　　②縮瞳藥：主要藥物為0.06%依可碘酯 (phospholine lodide)，0.025%(0.0125%)異氟磷，其作用機制是使睫狀肌緊張、縮小瞳孔、增加周?chē){節深度，減少中樞調節，從而減少相應的集合。臨床上主要用于集合過(guò)強型內斜視，一般每天滴眼1次，持續2～3周，不能長(cháng)期滴用，否則可能引起虹膜囊腫，睫狀肌痙攣，眼部充血，疼痛等，目前臨床較少應用。

　　③肉毒桿菌毒素：肉毒桿菌毒素是由革蘭陽(yáng)性肉毒梭狀芽孢桿菌在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的一種強烈外毒素。根據其抗原性不同分為A、B、C、D、E、F、G等型。由于A(yíng)型毒素的菌株易保留原來(lái)的活性，被首先提純制成穩定的標準狀態(tài)結晶，應用于實(shí)驗領(lǐng)域和臨床。

　　結晶的A型肉毒桿菌毒素(BOTOX)是一種高分子質(zhì)量的蛋白質(zhì)，是一種毒力極強的神經(jīng)毒素，其對神經(jīng)、肌肉的詳細作用機制尚不十分明了。根據實(shí)驗結果，肉毒桿菌毒素主要作用于膽堿能運動(dòng)神經(jīng)末梢。以某種方式拮抗鈣離子的作用，干擾乙酰膽堿從運動(dòng)神經(jīng)末梢釋放，從而導致神經(jīng)傳導受阻，肌肉松弛麻痹(圖15)。此種作用持續數天，隨新的神經(jīng)末梢發(fā)芽或運動(dòng)終板功能聯(lián)結，神經(jīng)傳導和肌肉活動(dòng)又得以逐漸恢復。

　　肉毒桿菌毒素應用于眼科臨床首先由美國Scott提出，并進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗和臨床實(shí)驗研究。將肉毒桿菌毒素注射于眼外肌治療斜視，開(kāi)辟了非手術(shù)治療斜視的新途徑。我國蘭州生物制品研究所20世紀80年代開(kāi)始研制并應用于臨床，取得了良好的效果。于是肉毒桿菌毒素的應用很快得以廣泛推廣，目前用肉毒桿菌毒素治療的疾病已達50余種，眼科主要應用于斜視、眼球震顫及眼瞼痙攣的治療。

　　肉毒桿菌毒素治療斜視的適應證包括：第Ⅲ、Ⅵ對腦神經(jīng)麻痹;小于40△的斜視;斜視術(shù)后低矯或過(guò)矯;具有潛在融合功能的小度數斜視;甲狀腺相關(guān)性免疫性疾病;視網(wǎng)膜脫離術(shù)后斜視;斜視術(shù)前診斷性試驗;分離性垂直偏斜;不適宜手術(shù)的斜視患者或不愿做手術(shù)者等。

　　對于麻痹性斜視的治療是一很棘手的問(wèn)題，用三棱鏡往往不能充分矯正其斜度，手術(shù)時(shí)間的選擇常感困難，太晚?yè)膶辜伩s，尤其多條眼外肌麻痹，常常涉及到多條肌肉手術(shù)，多條肌肉同時(shí)手術(shù)，又擔心引起眼前段缺血。而在眼外肌麻痹的早期，對麻痹肌的對抗肌行肉毒桿菌毒素注射，可使之松弛。使斜視矯正或斜度減小，并能獲得一定程度的雙眼單視功能，減輕復視帶來(lái)的不適，避免了對抗肌的攣縮。當藥物作用消失以后，如麻痹肌功能恢復，就避免了手術(shù)之苦。如果肌肉力量不能恢復，需要手術(shù)矯正時(shí)，也因對抗肌無(wú)攣縮而使手術(shù)變得容易進(jìn)行。因此肉毒桿菌毒素是治療麻痹性斜視的較為理想的方法，尤其是眼外肌麻痹發(fā)生的早期應用，效果更佳。

　　對于水平斜視，注射肉毒桿菌毒素后，一般可獲得正位或殘余斜度≦10△的滿(mǎn)意效果。Scott報道有64%的兒童和56%的成人獲得≦10△殘余斜視。小于40△的斜視效果較好，大于40△的斜視效果較差，外斜視的效果不如內斜視好。對于肉毒桿菌毒素治療兒童斜視尚存在爭議，Magoon對5個(gè)月至12歲兒童斜視進(jìn)行肉毒桿菌毒素注射治療，85%的患兒獲得了融合功能，平均斜視度由30△～35△下降至5△，注射引起的上瞼下垂并未引起視力下降，注射后低矯者可重復注射。定期觀(guān)察注射后平均12～24個(gè)月內斜度可減少30△～40△，有47%患兒需重復注射，對部分低矯或伴垂直斜視及A-V現象者仍需手術(shù)矯正。

　　Johnson認為，先天性?xún)刃笔中g(shù)成功率達80%，調整縫線(xiàn)技術(shù)可準確調整眼位，使手術(shù)次數減少。肉毒桿菌毒素注射引起上瞼下垂的并發(fā)癥有導致弱視的危險等，應慎重對待。

　　A型肉毒桿菌毒素眼外肌內注射所致的副作用是暫時(shí)的，很少引起不良后果。最常見(jiàn)的是上瞼下垂，發(fā)生率33.3%～35.6%不等，可能是提上瞼肌對肉毒桿菌毒素較為敏感，或注射藥量較大，彌散到提上瞼肌所致。嚴重的上瞼下垂可持續3個(gè)月左右，一般5～8周均能自行緩解。其次是垂直斜視，Scott報道17%患者發(fā)生，以?xún)戎奔〖茸⑸湟鹫叨嘁?jiàn)，一般2～8周可完全恢復。極少數患者出現瞳孔散大，調節減弱，結膜下出血等，無(wú)全身副作用發(fā)生。

　　肉毒桿菌毒素的注射方法：

　　在眼外肌注射肉毒桿菌毒素需用肌電圖監視，使用單針樣電極和肌放大器可將肌電信號轉變?yōu)橐繇懶盘枺笇ё⑸湮恢茫斸槝与姌O到達肌肉中心時(shí)，可聽(tīng)到高水平音響信號，到達神經(jīng)肌肉接頭處時(shí)可聽(tīng)到爆裂聲，一般沿肌肉進(jìn)針，距肌肉附著(zhù)點(diǎn)20～25mm，聽(tīng)到信號后注射。注射前應行表面麻醉，小兒需全身麻醉至催眠狀態(tài)。如無(wú)肌電圖設備，亦可打開(kāi)結膜，直視下將肉毒桿菌毒素注射于肌肉與神經(jīng)接合部附近。

　　注射量為0.05～0.2mg(1.25～5U)，容量為每條肌肉0.1ml，較大容量易將藥物擴散到鄰近肌肉，引起副作用。藥物維持時(shí)間與所用劑量及所選患者有關(guān)。一般注射后1～7天出現作用，7～14天達高峰，4～20周逐漸減弱，大部分病人需重復注射或手術(shù)，尤其是大度數斜視。

　　A型肉毒桿菌毒素肌內注射操作簡(jiǎn)便，可以在門(mén)診進(jìn)行，僅用局部麻醉(幼兒需全身麻醉)，無(wú)切口，無(wú)瘢痕，可重復注射，無(wú)全身副作用，因而對小角度斜視，麻痹性斜視早期，甲狀腺相關(guān)性眼病引起的復視，知覺(jué)性斜視及不能手術(shù)或不愿手術(shù)的患者，提供了非手術(shù)治療的途徑。通過(guò)重復注射，達到矯正眼位的目的。

　　(二)預后

　　發(fā)病早期經(jīng)治療后效果良好。