請為我留住最后一點(diǎn)光明—Phaco聯(lián)合內窺鏡下睫狀體光凝術(shù)治療晚期青光眼

2018-07-21 來(lái)源：協(xié)和眼科資訊標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：晚期青光眼治療策略：晚期青光眼的治療是臨床上的難點(diǎn)，一方面患者的眼壓需要控制在相當理想的范圍才能使殘存的視野及視功能得以存留，另一方面患者對任何手術(shù)并發(fā)癥的耐受性極低，由于手術(shù)導致視力喪失是治療晚期青光眼必須面對的風(fēng)險。

1992年，內窺鏡下睫狀體光凝術(shù)（endoscopiccyclophotocoagulation，ECP）首次被用于青光眼的治療，它通過(guò)直視下灼燒睫狀突來(lái)降低眼內壓的安全性和有效性已被多次證實(shí)。相對于經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)，它最主要的優(yōu)勢是能夠有一個(gè)更明確的治療終點(diǎn)以及精確治療（titratingtreatment）的可能性。同時(shí)，ECP聯(lián)合白內障超聲乳化術(shù)（phacoemulsification，phaco）容易操作，術(shù)后炎癥反應輕，且不存在濾過(guò)手術(shù)后濾過(guò)過(guò)強、濾過(guò)道瘢痕化或濾過(guò)泡漏等情況，術(shù)后并發(fā)癥較phaco聯(lián)合濾過(guò)手術(shù)大大減少。

文章回顧性分析了KhaledEyeSpecialistHospital2012年至2015年期間行Phaco聯(lián)合ECP治療的104位晚期青光眼患者的104只眼的情況。入選標準：(1)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼、原發(fā)性閉角型青光眼、剝脫性青光眼合并有白內障并且進(jìn)行了Phaco/ECP；（2）晚期青光眼的視神經(jīng)改變：C/D比大于0.7并且為典型的青光眼性視神經(jīng)損害，以及對應的視野損害（使用Humphrey和Goldman兩種視野計進(jìn)行檢測）；（3）術(shù)后資料顯示至少完成了80°的ECP；（4）術(shù)后最少隨訪(fǎng)1年。治療成功的標準是在不用藥的情況下眼內壓控制在＜15mmHg，治療有效被定義為聯(lián)合用藥的情況下眼內壓控制在≤15mmHg，治療失敗被定義為在聯(lián)合用藥的情況下眼內壓＞15mmHg或者需要再次手術(shù)以控制眼內壓。同時(shí)，如果治療后的眼內壓較術(shù)前降低了30%以上，我們也認為治療是有效的，若其不依賴(lài)于抗青光眼藥物的使用，則被定義為治療成功。所有患者的診治及隨訪(fǎng)都是在嚴格的標準下完成的，收集的數據主要包括患者的年齡，性別，青光眼類(lèi)型，術(shù)前眼壓，青光眼前期及早期病史，術(shù)后眼內壓，術(shù)中并發(fā)癥，ECP的范圍，術(shù)后并發(fā)癥及其出現的時(shí)間。隨診時(shí)間17.3±1.8個(gè)月，所得數據采取單因素分析和生存分析，數據結果顯示平均眼內壓從術(shù)前的17±1.4mmHg降至最后一次隨診時(shí)的14.7±1.3mmHg。11.9%的患者治療成功，72.3%的患者治療有效，聯(lián)合手術(shù)后可以減少患者50%以上的用藥壓力，這與大部分的研究結果想吻合。76只眼（73%）的最佳矯正視力提高了兩行以上，22只眼（21.1%）的患者視力沒(méi)有出現進(jìn)一步損害，6只眼（5.7％）出現了視力下降。術(shù)中并發(fā)癥后囊膜破裂合并玻璃體脫出4只眼，懸韌帶斷裂1只眼，后彈力層脫離2只眼。術(shù)后并發(fā)癥包括11只眼的前房纖維蛋白滲出，8只眼在醫療干預后眼內壓＞30mmHg，3只眼角膜失代償。得出結論：術(shù)后隨診1年，phaco聯(lián)合ECP治療晚期青光眼的成功率雖然不高，但是顯著(zhù)降低了這些患者青光眼藥物的使用量，對于晚期青光眼患者而言，這不失為一種有效可選的手術(shù)方式。然而，因為符合我們納入標準的患者中，有很高比例的PACG患者（一般多為/僅為POAG患者），同時(shí)，我們眼內壓目標值選取了15mmHg（一般為21mmHg），這是本研究與以往的研究不同之處，也因此可能影響研究結果同其他類(lèi)似研究結果的比較。

原文：JoseM，MasaoudAQ，etal.IntraocularPressureFollowingPhacoemulsificationandEndoscopicCyclophotocoagulationforAdvancedGlaucoma:1-YearOutcomes.JGlaucoma.2015Feb23.[Epubaheadofprint]

短評：

晚期青光眼治療策略：晚期青光眼的治療是臨床上的難點(diǎn)，一方面患者的眼壓需要控制在相當理想的范圍才能使殘存的視野及視功能得以存留，另一方面患者對任何手術(shù)并發(fā)癥的耐受性極低，由于手術(shù)導致視力喪失是治療晚期青光眼必須面對的風(fēng)險。因此，任何用于治療晚期青光眼的方法或策略需要對其有效性和安全性進(jìn)行詳盡的評估。

目前晚期青光眼合并白內障的主要治療方法為白內障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)。數項研究表明青光眼白內障聯(lián)合手術(shù)有較好的控制眼壓效果，但是由于手術(shù)操作較多，術(shù)后早期嚴重炎癥反應、淺前房無(wú)前房以及術(shù)后遠期濾過(guò)泡失敗的比例高于單獨phaco或單獨小梁切除術(shù)。目前未見(jiàn)以晚期青光眼為主要研究對象的phaco聯(lián)合小梁切除術(shù)的研究。本文中的研究對一組不同類(lèi)型的晚期青光眼合并白內障患者行白內障摘除聯(lián)合內窺鏡下睫狀體激光光凝術(shù)（phaco聯(lián)合ECP）的效果和安全性進(jìn)行了觀(guān)察，研究表明phaco聯(lián)合ECP能夠進(jìn)一步降低患者的眼內壓并顯著(zhù)降低患者青光眼藥物的使用量，有較好的安全性，對于晚期青光眼患者而言不失為一種有效可選的手術(shù)方式。

本文中的研究拓展了我們對晚期青光眼的治療選擇，但是晚期青光眼治療策略的提出還需要更多研究，不同類(lèi)型的晚期青光眼可能有不同的治療策略。以閉角形青光眼為例，有研究顯示PACG通過(guò)phaco聯(lián)合或不聯(lián)合房角分離即可取得滿(mǎn)意的眼壓控制并使視野缺損不進(jìn)展，因此何種類(lèi)型的晚期PACG需行phaco聯(lián)合ECP治療有待進(jìn)一步闡明。此外，ECP和經(jīng)鞏膜睫狀體激光光凝術(shù)（TSCP）均可與phaco聯(lián)合來(lái)治療晚期青光眼合并白內障，ECP和TSCP二者遠期有類(lèi)似的控制眼壓效果，ECP的優(yōu)勢在于術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥略低于TSCP，TSCP的優(yōu)勢在于操作簡(jiǎn)便、費用低、可重復治療，因此對于晚期青光眼合并白內障患者來(lái)說(shuō)何種聯(lián)合方式最優(yōu)也是值得探討的。

總而言之，隨著(zhù)治療手段的豐富，我們對晚期青光眼絕不能輕言放棄。在協(xié)和眼科，我們通過(guò)仔細評估患者病情為每位晚期青光眼患者制定個(gè)體化的治療方案，為留住每位晚期青光眼患者最后一點(diǎn)光明而不懈努力。

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