視網(wǎng)膜脫離扣帶手術(shù)

2018-04-12 來(lái)源：眼科學(xué)大查房標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：鞏膜扣帶術(shù)為相對簡(jiǎn)單的手術(shù)，關(guān)鍵是要做好術(shù)前設計，將前文所述手術(shù)技術(shù)進(jìn)行組合，實(shí)施令患者滿(mǎn)意的鞏膜扣帶術(shù)。

視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜脫離是臨床常見(jiàn)病癥，手術(shù)術(shù)式應依據裂孔大小、數目及分布，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）嚴重程度，視網(wǎng)膜下液多少與分布，以及術(shù)者經(jīng)驗與條件選擇。視網(wǎng)膜脫離復位手術(shù)可采用以下幾種方法：鞏膜外加壓、視網(wǎng)膜放液和眼內注射，使脫離視網(wǎng)膜貼近鞏膜，使裂孔和色素上皮愈合。

如果患者有屈光間質(zhì)不透明、嚴重PVR、巨大裂孔、后部裂孔、合并玻璃體出血或特殊類(lèi)型視網(wǎng)膜脫離，首選玻璃體切割術(shù)。但臨床上應嚴格遵循視網(wǎng)膜脫離術(shù)式選擇原則：能做鞏膜扣帶術(shù)不做玻璃體手術(shù)，能選擇簡(jiǎn)單的不選擇復雜的術(shù)式。

鞏膜扣帶術(shù)

行鞏膜扣帶術(shù)原則為用最簡(jiǎn)單的方法、最少組合、盡量選擇外眼手術(shù)，創(chuàng )造裂孔愈合機會(huì )。鞏膜扣帶術(shù)最重要的是手術(shù)設計，依據因素：裂孔（大小、位置、數目）、視網(wǎng)膜下液多少和分布、玻璃體狀況，并選擇適當的組合：封孔、外加壓、環(huán)扎、放液、注氣。

眼底檢查

鞏膜扣帶術(shù)前應進(jìn)行詳細的眼底檢查，特別是玻璃體檢查，這對選擇手術(shù)組合很重要。術(shù)中也應全面、細致地檢查眼底，并輕巧加壓。

手術(shù)過(guò)程

定位鞏膜扣帶術(shù)中準確定位裂孔至關(guān)重要，是手術(shù)成功的一半，應在間接檢眼鏡直視下定位。視網(wǎng)膜脫離患者眼壓較低，頂壓時(shí)常頂起一大片，造成定位不準確，因此應使用頂壓器的尖確定裂孔位置。

冷凍封孔方法包括冷凍和激光，鞏膜扣帶術(shù)中做冷凍比較簡(jiǎn)單，冷凍可造成無(wú)菌性炎癥，促進(jìn)脫離視網(wǎng)膜與色素上皮的粘連，封閉裂孔。冷凍也應在檢眼鏡直視下進(jìn)行，冷凍時(shí)機關(guān)鍵取決于視網(wǎng)膜下液的多少，用冷凍筆頂壓鞏膜，如果脫離視網(wǎng)膜與色素上皮相連可先冷凍后放液，如果裂孔與視網(wǎng)膜間有很大距離應先放液再冷凍。眼壓低時(shí)常冷凍一大片，而非一個(gè)點(diǎn)，定位不準確會(huì )冷凍色素上皮暴露區域，引起色素游離導致PVR。冷凍并發(fā)癥包括誤凍眼瞼皮膚、導致色素游離與播散、過(guò)量與重復冷凍、遺漏裂孔。

放液對于部分視網(wǎng)膜脫離患者，視網(wǎng)膜放液很有用，而部分患者無(wú)需放液。不放液應遵循2個(gè)原則：裂孔與視網(wǎng)膜下液分布不一致；新鮮的視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)短暫休息后下液可自行吸收。放液部位選擇液體多的地方和容易進(jìn)行的地方，一般選擇顳側。最簡(jiǎn)單的放液方法是定位后將鞏膜切開(kāi)行脈絡(luò )膜穿刺放液。應在術(shù)中而非術(shù)前選擇放液點(diǎn)，并在眼壓正常或較低而非眼壓較高時(shí)進(jìn)行放液，眼壓較高時(shí)進(jìn)行放液易導致視網(wǎng)膜嵌頓，一旦出現嵌頓應將放液點(diǎn)當作裂孔處理。

外加壓外加壓可使脫離視網(wǎng)膜接近色素上皮，起到封孔的作用，又可局部緩解玻璃體牽引。外加壓部位大小應依據裂孔大小選擇超過(guò)裂孔一個(gè)視盤(pán)直徑的加壓范圍。加壓方向分為放射形（馬蹄形裂孔）和環(huán)形。鞏膜加壓嵴的高低和大小與加壓物大小相關(guān)，決定鞏膜嵴寬窄的是加壓物寬度，決定鞏膜嵴高低的是縫線(xiàn)跨度與縫合時(shí)的眼壓。

環(huán)扎環(huán)扎可彌補鞏膜扣帶術(shù)中的操作不足，適應證包括裂孔分布在兩個(gè)象限以上、周邊有PVR、可能有遺漏裂孔、固定外加壓。環(huán)扎多與外加壓一起實(shí)施很少單獨進(jìn)行。環(huán)扎操作誤區包括勒得過(guò)緊產(chǎn)生前節缺血，引起嚴重屈光不正和環(huán)扎帶移位。

眼內注射眼內注射起兩個(gè)作用：在放液后低眼壓情況下注氣與注液維持眼壓正常，以及促進(jìn)裂孔貼復。眼內注氣誤區包括注入玻璃體劈裂腔、誤傷晶體、引發(fā)高眼壓。

術(shù)畢檢查

手術(shù)結束時(shí)應仔細檢查眼底，包括視盤(pán)、嵴、裂孔與嵴的關(guān)系、視網(wǎng)膜下液殘留、放液點(diǎn)和眼壓。

預后影響因素

影響預后的因素分為解剖和功能兩部分，解剖因素與PVR嚴重性、裂孔狀況、術(shù)前存在并發(fā)癥、再次手術(shù)、高度近視、無(wú)晶體眼（人工晶體眼）及合并先天性異常相關(guān)。視力預后影響因素包括黃斑脫離、黃斑脫離的時(shí)間、術(shù)前視力水平；黃斑前膜、水腫、出血、色素沉著(zhù)以及屈光變化與視力預后相關(guān)。

并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥包括角膜透明度降低、鞏膜穿通、瞳孔縮小、低眼壓與高眼壓、出血、醫源性裂孔和渦靜脈損傷。術(shù)后早期并發(fā)癥有暴盲、感染（眼內、眶內）、滲出性視網(wǎng)膜脫離、無(wú)菌性葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼（開(kāi)角、閉角）、脈絡(luò )膜脫離和眼前節缺血。

臨床應用

對于有外傷因素的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，行鞏膜扣帶術(shù)前應詢(xún)問(wèn)病史，檢查有無(wú)瞳孔緣撕裂、房角后退，此類(lèi)患者術(shù)后繼發(fā)青光眼發(fā)生率高，視功能預后不良。

需特殊處理的情況包括上方球形脫離、鋸齒緣斷離（適合做鞏膜扣帶，常做環(huán)扎）、睫狀上皮撕裂（脫離較淺，常做環(huán)扎）、Schwartz綜合征（同時(shí)有高眼壓、視網(wǎng)膜脫離和葡萄膜炎，手術(shù)后眼壓較高，恢復過(guò)程較長(cháng)）、巨大裂孔（裂孔小于120度且無(wú)卷邊可做鞏膜扣帶術(shù)，超過(guò)120度的裂孔要做玻璃體切割術(shù)）。

合并視網(wǎng)膜囊腫的視網(wǎng)膜脫離患者，視網(wǎng)膜囊腫存在者往往視網(wǎng)膜裂孔較小，一般在周邊部，因此可做鞏膜扣帶術(shù)。對一些患兒的陳舊視網(wǎng)膜脫離也可做鞏膜扣帶術(shù)，取決于放液后視網(wǎng)膜能否貼復。

對一部分球形視網(wǎng)膜脫離患者可做鞏膜扣帶術(shù)，因上方球形脫離為大馬蹄孔，手術(shù)有一定的難度，這種情況下可遵循DACE（放液-注氣-冷凍-加壓）方法。

小結

魏文斌教授總結道，鞏膜扣帶術(shù)為相對簡(jiǎn)單的手術(shù)，關(guān)鍵是要做好術(shù)前設計，將前文所述手術(shù)技術(shù)進(jìn)行組合，實(shí)施令患者滿(mǎn)意的鞏膜扣帶術(shù)。鞏膜扣帶手術(shù)做得好，視網(wǎng)膜脫離復位率高，且術(shù)中設備要求簡(jiǎn)單，術(shù)后也不影響患者正常生活。雖然有一些并發(fā)癥，但鞏膜扣帶術(shù)仍值得在臨床廣泛應用。