近年來(lái)，近視患病率在世界范圍內不斷上升，兒童近視和高度近視逐漸成為影響國民健康的公共衛生問(wèn)題。關(guān)于近視防治的研究不斷取得新進(jìn)展，但在有效性和適用人群上仍存在一定的爭議。

　　近數十年來(lái)，近視在世界范圍內患病率不斷上升，累及人數預計到2050年將達47億。近視的發(fā)病年齡日益趨于年輕化，而近視發(fā)病年齡的提前，將導致近視進(jìn)展的病程延長(cháng)[3，4]和高度近視的比例增加。近視性視網(wǎng)膜病變作為高度近視的并發(fā)癥，現已成為人群重要致盲原因之一[5，6]，對公眾健康造成很大的危害。因此，如何預防近視的發(fā)生，減緩近視進(jìn)展，防止其發(fā)展為高度近視，是目前近視研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

　　近年來(lái)近視防治的手段百花齊放，同時(shí)獲得了不少高質(zhì)量的臨床證據支持，現對國內外相關(guān)研究進(jìn)行總結，并對近視防治的臨床實(shí)踐意義作出展望和評價(jià)。

　　近視防治的臨床證據

　　1.1阿托品滴眼液:在20世紀90年代初，已有不少學(xué)者對藥物治療近視展開(kāi)了研究，其中阿托品滴眼液減緩近視進(jìn)展的作用得到了廣泛關(guān)注。一些隊列研究對近視兒童使用不同濃度的阿托品滴眼液并進(jìn)行長(cháng)期隨訪(fǎng)，均得到了阿托品可減緩近視進(jìn)展的結論[7-11]。有研究認為，阿托品滴眼液甚至可以減緩高度近視兒童的屈光度進(jìn)展[12]。但是，阿托品滴眼液的不良反應，尤其是畏光和視近模糊，以及停藥后的反跳[13]，限制了其在兒童人群中的廣泛應用[14]。能否適用更低濃度的阿托品控制近視進(jìn)展成為研究的熱點(diǎn)。

　　相比0.1%、0.5%的阿托品滴眼液，0.01%的阿托品滴眼液可以有效減緩近視進(jìn)展，同時(shí)少有停藥反跳，不良反應如瞳孔散大、調節麻痹、視近模糊等最小[15]。在新加坡和臺灣，通過(guò)藥房自行配置的低濃度阿托品滴眼液已經(jīng)成為小兒眼科治療兒童近視進(jìn)展的常用藥物，但在我國，由于藥物制備、適應證選擇和藥物審批等原因，進(jìn)一步廣泛推廣和使用仍然面臨很多挑戰。

　　1.2角膜塑形鏡:角膜塑形鏡是一種特殊設計的硬性角膜接觸鏡，通過(guò)改變角膜形態(tài)以減少屈光不正。對于符合適應證的兒童，通過(guò)晚上配戴進(jìn)行矯正，實(shí)現白天無(wú)需戴鏡是主要的使用目的。新型設計的角膜塑形鏡片，大大減少了角膜感染等并發(fā)癥的發(fā)生。但是，角膜塑形鏡對近視進(jìn)展的控制作用一直存在爭議。多數研究認為，角膜塑形鏡可減緩眼軸增長(cháng)[16-18]，且眼軸的增長(cháng)率與使用阿托品滴眼液者相比較為接近[19]，但在停戴后的反跳和具體作用機理上仍存爭議。

　　相對阿托品滴眼液而言，角膜塑形鏡無(wú)畏光、視近模糊等風(fēng)險，但使用較為復雜，患者需要一定的適應期和配戴技巧，且長(cháng)期使用可能引起角膜損傷、角膜感染、角膜內皮細胞丟失、夜間視力下降等，對于在兒童中長(cháng)期使用，作為控制近視進(jìn)展的手段，仍需更多的研究證據支持。

　　1.3戶(hù)外活動(dòng):戶(hù)外活動(dòng)對近視的保護作用是近年來(lái)近視研究的重要突破，目前普遍認為戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間增加與近視患病率下降密切相關(guān)[20-22]。國內外已有大規模的隨機對照試驗對此進(jìn)行了驗證，如廣州戶(hù)外活動(dòng)縱向研究[23]、蘇家屯眼病研究[24]、臺灣課間戶(hù)外活動(dòng)研究[25]，這些研究證明每天40~80min戶(hù)外活動(dòng)可減少20%～50%的近視發(fā)病率。

　　從公共衛生政策的層面上看，增加戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間風(fēng)險低，不良反應少，是預防近視的良好手段，也許能推后近視發(fā)生的時(shí)間，減輕近視程度和減少高度近視的發(fā)生。然而，目前的研究證據提示戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間的增加，對已經(jīng)出現近視的兒童，沒(méi)有控制進(jìn)展的作用。因此，對于已近視的兒童仍需以藥物或光學(xué)手段為主進(jìn)行治療。

　　1.4其他方法:用于近視防治的手段還可見(jiàn)于減少外周遠視性離焦的角膜接觸鏡[26]、漸進(jìn)鏡[27]、雙光鏡[28]，我國傳統醫學(xué)如眼保健操[29，30]、針灸[31]等。但這些方法的相關(guān)研究較零散，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，尚無(wú)足夠證據支持其臨床作用，仍需通過(guò)多中心、大型的隨機對照臨床試驗，和對受試者的長(cháng)期隨訪(fǎng)，來(lái)全面評估這些方法的短期和遠期有效性、不良反應及其與近視的量效關(guān)系。

　　近視預防和治療的實(shí)踐意義

　　2.1預防和治療的時(shí)機:由于7歲后兒童近視患病率急劇上升，預防近視發(fā)生的工作需從學(xué)齡前兒童開(kāi)始抓起，方能減少兒童近視患病率，推遲近視發(fā)病年齡。對于已發(fā)生近視的兒童而言，如何及時(shí)介入，同時(shí)避免過(guò)度治療，目前尚無(wú)統一的標準和共識，也是臨床實(shí)踐應用中必須面對的難題。參考其他醫學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)驗，如心腦血管發(fā)病風(fēng)險模型[32]，建立一套精確的預測系統，綜合各種近視危險因素，評估近視兒童未來(lái)的近視進(jìn)展及高度近視發(fā)生的風(fēng)險，篩選出高危人群，從而進(jìn)行針對性治療，是解決這一難題的可行方法。

　　2.2預防和治療的公共政策和個(gè)體化策略:防控近視單純通過(guò)醫療手段，效果一定未盡人意。許多研究都證實(shí)了近視的患病率存在“年代效應”（Generationeffect），患病率的大幅上升與教育系統的改變有很大的關(guān)系。因此，近視控制從根本上離不開(kāi)教育系統的配合。增加戶(hù)外活動(dòng)應進(jìn)入小學(xué)的常規課程設置，并配合學(xué)校“減負”措施實(shí)施，同時(shí)對學(xué)生和家長(cháng)做好教育宣傳，盡可能增加學(xué)校課程外的戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間；學(xué)校與眼保健服務(wù)機構應加強合作，完善視力和屈光不正篩查，讓屈光不正和弱視的兒童及時(shí)得到矯正和治療。同時(shí)，應及時(shí)轉診易發(fā)生高度近視的高危兒童，進(jìn)一步行控制近視進(jìn)展的治療。

　　綜上所述，近視已成為嚴重影響公眾健康的高患病率疾病，對近視發(fā)生和進(jìn)展的防治手段雖已取得不少成果，獲得了不少高質(zhì)量的臨床證據支持，但應用于臨床實(shí)踐時(shí)仍各自存有局限，這也決定了近視的防治工作應該采用風(fēng)險控制為基礎的個(gè)性化治療方式。在由政府引領(lǐng)的學(xué)校-家庭-醫療機構模式中，推廣預防近視的工作，建立精確的高危人群篩查系統，完善篩查和轉診機制，制定個(gè)體化治療方案，是下階段臨床實(shí)踐應用的重點(diǎn)方向。