肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~9肋較長且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。

臨床表現(xiàn)和體征

1、臨床表現(xiàn)

胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動體位時加重

呼吸淺促：呼吸表淺，無發(fā)紺。

骨折處有壓痛及擠壓痛：可觸及骨折斷端或骨擦感。

反常呼吸運動：為多根多處肋骨骨折。

2、體征

血腫或瘀斑：骨折部位可見局部腫脹

壓痛、異常活動或骨擦音：骨折部位有明顯壓痛點、按壓有異?；顒踊蚬遣烈?。

胸廓擠壓試驗：即胸腔前后或側(cè)向擠壓時骨折部位疼痛加劇。

浮動胸壁：連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反常呼吸）。

3、病因和病理

直接暴力：棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血氣胸。

傳達暴力：塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。

混合暴力：直接暴力和傳達暴力合并作用的結(jié)果.

肌肉收縮：劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松

治療原則

閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥

閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時建立人工氣道，預(yù)防感染

開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染

治療措施

鎮(zhèn)痛

預(yù)防感染

保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能

一般護理措施

1.嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜脈通道，雙側(cè)鼻導(dǎo)管3L/分吸氧.安置心電監(jiān)護.

2.保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳出分泌物，由于該患年老體弱，無力咳嗽，協(xié)助叩背，震動痰液以利排出.根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。

3.為濕化氣管痰液，幫助排出遵醫(yī)囑生理鹽水30ML+沐舒坦15MG霧化，Bid.

4.觀察胸部呼吸情況，以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫，縱膈氣腫的演變

5.觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥，及時更換被服，按摩背部，骶尾部避免壓瘡.

病理

1、單處骨折是指肋骨僅一處折斷者。

2、多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。

3、多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折。

浮動胸壁和反常呼吸

多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸。

常見并發(fā)癥

1、氣胸

若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。

氣胸的類型

（1）如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；

（2）如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；

（3）如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大，則稱為張力性氣胸。

2、血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。

（1）小量血胸（150~350ml）：無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀。

（2）中量血胸（350~1500ml）：有明顯失血性休克癥狀。

（3）大量血胸（大于1500ml）：有嚴(yán)重失血性休克癥狀，呼吸困難，缺氧發(fā)紺。

胸腔閉式引流

1.目的

①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負壓，保持縱膈的正常位置

③促進肺膨脹

2.適應(yīng)癥

外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。

胸腔閉式原理

胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負壓恢復(fù)時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。

胸腔閉式引流的注意事項

1、搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。

2、胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。

3、水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1—2cm保持直立位。

4、引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。

5、水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。

6、引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。

7、引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。

8、擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。

9、胸腔閉式引流管，每2小時1次，引流量多，則每小時1次，保持引流通暢。

10、記錄每小時及24小時胸腔閉式引流血性液體量，每小時引流液＞4mL/kg，連續(xù)3小時，說明有活動性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時處理。

11、胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時有臨床意義。

拔管指征和方法

1、指征

（1）無氣體

（2）液體<50ml/24小時，膿液<10ml/24小時

（3）無呼吸困難

2、方法

吸氣末、傷口封閉、加壓包扎

3、觀察

胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫

如何預(yù)防感染

1、引流裝置保持無菌。

2、防止引流液的逆流。

3、保持傷口敷料的清潔干燥。

4、定時更換引流瓶。

5、嚴(yán)格無菌操作。

常見護理診斷/問題

1、氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致疼痛、胸廓運動受損、反常呼吸運動有關(guān)

2、疼痛與胸部組織損傷有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染

護理措施

1.維持有效氣體交換

(1)現(xiàn)場急救：采取緊急措施對危及生命的病人給予急救。

(2)清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物和血性痰，對氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者，加強呼吸道護理，包括吸痰和濕化。

(3)密切觀察生命體征、神志以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況若有異常，及時報醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.減輕疼痛

遵醫(yī)囑行胸帶或?qū)捘z布條固定，后者固定時必須由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨；應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉；病人咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。

3.預(yù)防感染

（1）密切觀察體溫，若體溫超過38.5℃，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理。

（2）鼓勵并協(xié)助病人有效咳痰。

（3）對開放性損傷者，及時更換創(chuàng)面敷料，保持敷料潔凈干燥和引流管通暢。

（4）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。

如何指導(dǎo)有效咳嗽

協(xié)助患者坐位或半臥位，且雙手抱膝，胸部與膝蓋之間置一枕頭，用雙手抱緊，深吸氣后屏氣3S，然后腹肌用力及兩手抓緊支持物用力咳嗽，將痰咳出，同時輔以祛痰劑。

肋骨骨折術(shù)后的護理

1、體位護理：麻醉未清醒前去枕平臥位，清醒后一般半臥位。

2、病情觀察：根據(jù)病情每10-30分鐘監(jiān)測生命體征，觀察胸部起伏，口唇及顏面色澤，氧飽和度，及時聽診雙肺呼吸音，注意窒息早期表現(xiàn)。

3、呼吸道的護理：術(shù)后24-48小時指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，霧化吸入。

4、疼痛護理

5、引流管的護理：術(shù)后一般胸腔閉式引流

6、補充營養(yǎng)

7、康復(fù)指導(dǎo)：手臂和肩膀的運動，從術(shù)后一周開始。目的是預(yù)防肺不張、肺換氣不良、預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的粘連、僵硬，維持正常的關(guān)節(jié)活動范圍。

出院指導(dǎo)

1、注意安全，防止發(fā)生意外事故。

2、肋骨骨折病人在3個月后應(yīng)復(fù)查胸部X檢查，以了解骨折愈合情況。

3、合理休息，加強營養(yǎng)素的攝入