術后放療(PORT)在胸腺瘤治療中的價值

2018-10-10 來源：浙江胸部腫瘤放療前沿標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：但由于縱膈位于胸廓的中央，兩側胸膜腔之間，上啟胸腔入口，下達膈肌，腔內空間狹小，重要的臟器眾多，腫瘤病灶多在發(fā)生、發(fā)展過程中不可避免地會對鄰近器官造成壓迫和侵犯，影響手術的根治程度。

胸腺腫瘤是少見的上皮源性腫瘤，好發(fā)于前縱膈，發(fā)病率低，SEER數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計其發(fā)病率為0.15/10萬，占所有惡性腫瘤的0.2~1.5%。

手術切除是胸腺腫瘤主要的根治性治療方式，若無手術禁忌，均應當爭取根治性手術治療，是否完整切除直接影響預后，但由于縱膈位于胸廓的中央，兩側胸膜腔之間，上啟胸腔入口，下達膈肌，腔內空間狹小，重要的臟器眾多，腫瘤病灶多在發(fā)生、發(fā)展過程中不可避免地會對鄰近器官造成壓迫和侵犯，影響手術的根治程度。而放射治療在胸腺腫瘤的治療中仍起著重要的作用，尤其對于巨大浸潤性胸腺腫瘤來說，減瘤手術后進行術后放療(PORT)有利于疾病的局部控制。那么究竟哪些患者能從PORT中獲益呢？既往小樣本研究眾說紛紜，加之放療相關定義沒有統(tǒng)一標準，結果并不一致。

最新一項基于美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(NCDB，NationalCancerDataBase)2017年美國科羅拉多癌癥中心的回顧性研究卻給了我們與以往結果不同的肯定答案。該文章最終發(fā)表于胸部腫瘤頂級期刊JournalofThoracicOncology上。

多中心隨機對照試驗的結果象征著最高級的臨床依據(jù)，是各國制定治療指南的基礎及數(shù)據(jù)來源。但由于胸腺腫瘤發(fā)生率極低，目前的情勢下進行該癌種的大樣本隨機對照試驗幾乎是不可能的，因此只有通過對既往治療的病例進行回顧性研究，以期從紛繁復雜的原始數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)未來治療方向的蛛絲馬跡。在這一背景之下，科羅拉多癌癥中心的這項研究就顯得及時而彌足珍貴。

這項研究自2004年至2012年，排除了未行手術或進行術前放化療的胸腺腫瘤患者，最終共入組4056例胸腺腫瘤患者，其中胸腺瘤3031例，胸腺癌1025例，49%的患者進行了PORT治療，是迄今為止胸腺腫瘤研究領域中樣本量最大的研究，并且相比于以往的回顧性研究，隨訪時間更長，生存數(shù)據(jù)更完整，放療采用三維適形或調強的照射方式，更加貼近當前的臨床實際，使得研究結果更具有臨床指導意義。

首先，這一研究確定了完整手術在胸腺腫瘤中的基石地位，相比腫瘤能夠完整切除(R0切除)的患者，不完整切除(R1或R2切除)的患者死亡風險增加了兩倍。其次，這一研究確立了術后放療在胸腺腫瘤治療中的地位，采用PORT治療降低了胸腺瘤患者死亡風險28%，胸腺癌患者死亡風險下降21%，極大地延長了胸腺腫瘤患者的生存時間。然而化療卻增加了這部分人群死亡風險，雖然風險比值（HR）只有1.32，但P值卻小于0.05。再次，這一研究也對胸腺腫瘤PORT的獲益人群進行了甄別，WHO病理分型A型和B型患者、Masaoka-Koga分期IIB期和III期以及手術切緣陽性的胸腺腫瘤患者最能從PORT中獲得生存益處，其死亡風險分別能夠下降63%(A型)、25%(B型)、39%(IIB期)、31%(III期)和47%(切緣陽性)，但是完整切除的I期和IIA期胸腺腫瘤患者卻未從PORT中獲益。

最后為了讓這一研究結果顯得更加有說服力，作者進行了傾向性評分匹配的統(tǒng)計研究。臨床研究中，在受試對象的變量較多和受試手段偏差較大時，常常使用這一研究方法。通過傾向性評分匹配，PORT的作用得以確認，胸腺瘤患者進行PORT后死亡風險下降36%，胸腺癌患者死亡風險下降27%。

這一研究結果發(fā)表后，迅速得到了其他科學家的廣泛關注及一致肯定，成為2017年以來有關胸腺腫瘤的研究中被引用頻次最高的文章。2018年最新的NCCN胸腺腫瘤治療中對于I期完整切除的胸腺腫瘤不建議術后輔助放療，對于腫瘤不能獲得完整切除的患者強烈推薦進行PORT治療。

作者在文章的最后也對這一研究的缺陷進行了闡述，首先，即使是樣本量超過4000例的回顧性研究，選擇偏倚對結果的影響是無法規(guī)避和嚴格控制的；第二，文章的研究終點只納入了總生存時間(OS)，卻沒有無病生存時間(DFS)、局部控制及失敗模式這些更能凸顯放射治療效果的觀察指標，不得不說是一種缺憾；第三，該研究沒有對胸腺腫瘤PORT的具體參數(shù)，例如照射范圍、照射劑量進行仔細描述。

俗話說“甘瓜苦蒂”，作者用近似大數(shù)據(jù)的研究方式對4056例數(shù)據(jù)參差不齊的胸腺腫瘤患者進行了回顧性分析，卻得出了對臨床治療選擇有較高的參考價值的結果，進一步確定了PORT在胸腺腫瘤治療中的地位。

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