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重癥肌無力的麻醉管理

2018-03-15 來源:健客社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:輕度全身肌無力,有顱神經(jīng)(眼外?。?,肢體和軀干肌無力,但不影響呼吸肌,無明顯延髓肌癥狀,抗膽堿酯酶藥物反應良好,預后良好。
重癥肌無力患者的麻醉管理
 
金旭王琦
 
重癥肌無力(MyastheniaGravis,MG)是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞。當重癥肌無力患者在病程中由于某種原因突然發(fā)生的病情急劇惡化,呼吸困難,危及生命的危重現(xiàn)象稱為肌無力危象。手術治療廣泛用于治療MG,目的是改善癥狀,減少免疫抑制劑和糖皮質激素的用量。50-80%的患者術后癥狀改善,20-40%的患者術后癥狀消失。
 
重癥肌無力的分型
 
I型:單純眼肌型,局限于單純的眼肌麻痹。
 
IIa型:輕度全身肌無力,有顱神經(jīng)(眼外肌),肢體和軀干肌無力,但不影響呼吸肌,無明顯延髓肌癥狀,抗膽堿酯酶藥物反應良好,預后良好。
 
IIb型:有明顯的臉下垂、復視、構音和吞咽困難及頸肌、四肢肌無力,抗膽堿酯酶藥物常不敏感,易發(fā)生肌無力危象,死亡率較高。
 
III型:急性進展型,常突然發(fā)病,數(shù)周-數(shù)月內迅速進展,早期累及呼吸肌和延髓肌??鼓憠A酯酶藥物反應差,極易發(fā)生肌無力危象,死亡率很高。常伴發(fā)胸腺瘤。
 
IV型:晚發(fā)型全身無力。通常為I、IIa型經(jīng)過數(shù)年加重,成為IV型,通常伴有嚴重的延髓肌癥狀??鼓憠A脂酶藥物反應差。
 
V型:肌肉萎縮型,起病半年內出現(xiàn)肌肉萎縮,罕見。
 
術前評估和應特別關注的問題
 
A分型、嚴重程度、目前治療及效果,是否發(fā)生過肌無力危象及誘因。
 
B溴吡斯的明的每日用量詢問有無副作用。
 
C潑尼松的每日用量及其副作用。
 
D環(huán)孢霉素的用量及副作用,最好檢測血藥濃度。
 
E是否伴有胸腺瘤,以及腫瘤大小、位置、是否壓迫氣管。
 
F是否伴發(fā)甲減、惡性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風濕性關節(jié)炎。
 
G關注血鉀水平,因為低血鉀會加重肌無力癥狀。
 
H血氣分析和肺功能檢查,可提示是否有呼吸肌受累,以及預測術后是否需要呼吸支持。
 
I術前用藥,應避免應用巴比妥類和阿片類藥物以免呼吸抑制,僅肌注東莨菪堿0.3mg。術晨服用維持劑量抗膽堿酯酶藥。
 
J準備術后施行輔助呼吸的呼吸機。
 
K術前應用中樞或呼吸抑制藥物,需持慎重態(tài)度。
 
麻醉方式選擇
 
A麻醉的關鍵在防治呼吸危象。
 
B非胸科手術,局麻或椎管內麻醉。
 
C胸腺手術需取胸骨正中切口,有損傷胸膜的可能,為確保安全以選用氣管內全麻為妥。
 
麻醉誘導
 
A少量咪達唑侖0.05mg/kg,氯胺酮1~2mg/kg,阿片類藥物和丙泊酚宜適當減量。
 
B肌松藥可選用阿曲庫銨0.2~0.4mg/kg或琥珀酰膽堿1mg/kg。
 
C對琥珀膽堿初量的反應小于正常人,提示可能抗藥,而重復用藥則快速出現(xiàn)II相阻滯。
 
D對非極化肌松藥敏感,一般為常規(guī)劑量的1/10~1/20。
 
麻醉維持
 
A最好吸入N2O維持麻醉。由于N2O有鎮(zhèn)痛作用,可減少術中應用鎮(zhèn)痛藥,吸入麻醉劑可吸入低濃度異氟醚,也可使肌松藥的劑量減少。
 
B全麻期間非去極化肌松藥的初量可減少1/2~2/3,并用周圍神經(jīng)刺激器監(jiān)測其阻滯效應,以指導術中肌松藥的追加劑量,以估計術后早期的肌松藥的殘余阻滯作用。
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