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食管支架置入術(shù)在惡性腫瘤中的應(yīng)用!

2018-01-25 來(lái)源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:為了延長(zhǎng)患者的壽命,ESGE推薦近距離放射治療或追加支架置入作為有效的替代手段用于伴有惡性吞咽困難的食管癌患者。
ESGE建議部分或全覆膜自膨脹金屬支架用于因激光治療、光動(dòng)力治療及食管旁路手術(shù)造成的惡性吞咽困難的緩解(強(qiáng)烈推薦,高級(jí)別證據(jù))。
 
ESGE建議不要采用非膨脹和膨脹式塑料支架放置用于惡性食管狹窄的姑息治療(強(qiáng)烈推薦,高級(jí)別證據(jù))。
 
有效性
 
在幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,光動(dòng)力治療、激光治療及食管旁路手術(shù)在緩解惡性吞咽困難方面并不優(yōu)于SEMS[6-11]。從1993年至2005年,幾項(xiàng)RCTs對(duì)SEMS和硬質(zhì)塑料支架進(jìn)行對(duì)照研究[12-18]。其中一個(gè)最大的已發(fā)表的納入127例患者的RCTs結(jié)果顯示:與硬性塑料支架相比,SEMS在治療后的1周、6周,吞咽困難評(píng)分改善明顯,且后期不良事件發(fā)生率低[17]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析顯示,就吞咽困難的緩解、復(fù)發(fā)及包括穿孔和移位在內(nèi)的不良事件的發(fā)生而言,SEMS優(yōu)于硬質(zhì)塑料支架[19-20]。多種類型的自膨脹金屬支架可供使用。它們?cè)谠O(shè)計(jì)、管腔直徑、徑向力、靈活性及釋放后縮短的程度方面均是各異的。在歐洲,部分或全覆膜自膨脹金屬支架用于復(fù)發(fā)性吞咽困難的治療[21]。在大部分病例,100%的技術(shù)成功率是在支架放置后的1-2天,吞咽困難評(píng)分至少提高兩個(gè)點(diǎn)(從3到1,從僅進(jìn)流食到幾乎所有的固態(tài)食物)架[20]。大部分新的支架設(shè)計(jì)已在單臂前瞻性研究或系列回顧性研究中進(jìn)行評(píng)價(jià)。就緩解吞咽困難的短期療效而言,SEPS與SEMS相似,但就兩者的不良事件發(fā)生而言,SEPS低于SEMS,尤其是支架的移位[22]。
 
安全性
 
RCTs和前瞻性及回顧性研究分析表明PCSEMS、FCSEMS、SEPS主要不良事件的發(fā)生率分別為18%、21%和10%,復(fù)發(fā)性吞咽困難的發(fā)生率分別為41%、29%、37%[22-39]。支架置入相關(guān)的死亡率為0-2%[23,40]。
 
為了延長(zhǎng)患者的壽命,ESGE推薦近距離放射治療或追加支架置入作為有效的替代手段用于伴有惡性吞咽困難的食管癌患者。與單獨(dú)放置SEMS相比,近距離放射治療有生存優(yōu)勢(shì),并且可能有較好的生活質(zhì)量(強(qiáng)烈推薦。高級(jí)別證據(jù))。
 
兩個(gè)RCTs對(duì)SEMS和近距離放射治療進(jìn)行了比較。一個(gè)RCT對(duì)202例不可切除性食管癌患者進(jìn)行了PCSEMS和單劑量腔內(nèi)近距離放射治療的比較[4]。與SEMS置入相比,近距離放射治療可快速改善患者的吞咽困難,但治療后1月,兩者在吞咽困難評(píng)分改善方面并沒(méi)顯著差異。在生存方面,近距離放射治療的患者在隨訪期間幾乎無(wú)吞咽困難,而接受支架置入術(shù)的患者出現(xiàn)吞咽困難的情況較多。此外,支架置入術(shù)后主要并發(fā)癥(如穿孔、出血)的發(fā)生高于近距離放射治療。兩者在復(fù)發(fā)性吞咽困難和中位生存率方面無(wú)差異。近距離放射治療患者的生活質(zhì)量評(píng)分(QoL)顯著優(yōu)于支架置入術(shù)患者,而兩者的總費(fèi)用相似。另外一項(xiàng)RCT(n=65)研究顯示:與近距離放射治療相比,SEMS可立即緩解吞咽困難癥狀,但接受近距離放射治療的患者可獲得較好的生活質(zhì)量和較長(zhǎng)的預(yù)后[41]。近距離放射治療的主要局限性包括使用的有限性、技術(shù)困難以及需要專門的后勤和專業(yè)技術(shù)人員。因此,這種治療僅在特定的中心進(jìn)行。
 
惡性氣管食管瘺或支氣管食管瘺的食管支架植入術(shù)
 
推薦食管SEMS作為首選治療手段用于惡性氣管食管瘺或支氣管食管瘺的封閉(強(qiáng)烈推薦,低級(jí)別證據(jù))。
 
單獨(dú)使用食管或氣管支架封堵瘺口不能實(shí)現(xiàn)時(shí),可考慮雙支架(食管和氣道)的應(yīng)用(強(qiáng)烈推薦,低級(jí)別證據(jù))。
 
惡性氣管食管瘺或支氣管食管瘺在食管癌患者中的發(fā)病率為5%-15%,肺癌患者中的發(fā)病率<1%[42,43]。由于姑息治療的進(jìn)步,在過(guò)去30年里所有不可切除的食管癌當(dāng)中,其發(fā)病率增加了10%以上[44]。
 
氣管食管瘺或支氣管食管瘺的形成通常是由于食管、肺或縱隔腫瘤的進(jìn)展造成的,或腫瘤的浸潤(rùn)及腫瘤治療的不良事件所引起的,尤其是放化療[45-47]。重要的是,當(dāng)瘺形成時(shí),患者的病情往往已嚴(yán)重惡化,且預(yù)期壽命較短(數(shù)周至數(shù)月)。迅速緩解因瘺造成的致殘癥狀,提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要,尤其是微創(chuàng)治療。
 
食管支架置入術(shù)是應(yīng)用最廣泛的方法[44]。多項(xiàng)研究顯示采用SEMSs封堵食管-氣道瘺可改善患者癥狀,75%-100%的患者可達(dá)到瘺口的愈合[2,42,43,49–55]。單獨(dú)采用食管或氣管支架封堵瘺口不能湊效時(shí),可考慮雙支架(食管和氣道)的應(yīng)用[51,56–58]。在一項(xiàng)最大的前瞻性系列研究中,Shin等為61例患有食管-氣管瘺的患者成功放置SEMSs,49例(80%)患者瘺口愈合,10例(16%)要求同時(shí)放置氣道支架[42]。17例(35%)患者出現(xiàn)再發(fā)瘺,其中8例患者再次成功放置SEMSs,2例患者瘺口自然愈合,另外7例沒(méi)有接受進(jìn)一步的處理[42]。
 
與操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為0%-27%,死亡率為0%-12%[42,43,49,50,52,54]。另外一項(xiàng)研究顯示:與胃切除術(shù)、空腸造瘺術(shù)或最佳營(yíng)養(yǎng)支持相比,SEMS放置在提高患者的生活質(zhì)量方面有優(yōu)勢(shì),尤其是在改善呼吸困哪、吞咽困難、飲食問(wèn)題、口干、咳嗽及唾液過(guò)多分泌方面[59]。三項(xiàng)大型的回顧性研究顯示:與瘺口不封堵、經(jīng)鼻或經(jīng)造瘺管進(jìn)食或最佳支持治療相比,食管支架的放置與患者生存的提高密切相關(guān)。
 
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