胸部難受為啥要到骨科去檢查？

　　通常患有乳腺疾病的病人，醫(yī)生都會建議她到骨科去檢查一下，胸部不舒服和骨科有什么關系呢？

　　為什么乳腺癌要看骨科？

　　隨著手術、化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物、放療等綜合治療的有效性不斷提高，乳腺癌患者預后越來越好，生存期不斷延長。生存期延長后，新問題出現(xiàn)了，骨骼很有可能出現(xiàn)病變。乳腺癌患者的骨轉(zhuǎn)移和骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，所以乳腺癌患者去骨科就診是非常必要的。

　　乳腺癌的雌激素在骨組織也存在，部分乳腺癌患者采用內(nèi)分泌治療后會導致骨質(zhì)疏松，骨痛和骨折很可能隨之而來。此時，患者一般需要服用抗骨質(zhì)疏松藥物，如二磷酸鹽、鈣片、維生素D等。

　　乳腺癌還容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，后果比較嚴重。臨床表現(xiàn)為骨痛加劇或者出現(xiàn)新的病理性骨折、椎體壓縮或變形、脊髓壓迫、骨放療后癥狀、高鈣血癥等。

　　乳腺癌骨轉(zhuǎn)移會嚴重影響患者的自主活動和生活質(zhì)量。在骨轉(zhuǎn)移性腫瘤領域，有效、規(guī)范、正確的評估是極為重要的。建議乳腺癌患者要到專門開展乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床評估分析及治療的骨腫瘤專家團隊就診。

　　沒有正規(guī)和良好評估的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，草率治療往往是致命的。有些乳腺癌骨轉(zhuǎn)移手術并不需要，做了甚至是有害的；有些則是需要及時手術干預但卻延誤了診治時機。

　　隨著微創(chuàng)技術的愈發(fā)成熟，有不少骨科微創(chuàng)手術方式可被用于乳腺癌骨相關事件的預防或治療。這些手術方式創(chuàng)傷小且安全度高，可最大限度地解決乳腺癌骨轉(zhuǎn)移骨強度的下降、病理骨折、腫瘤神經(jīng)壓迫等問題，減輕患者疼痛，恢復肢體功能，改善生活質(zhì)量。

　　為肋骨骨折病人進行胸外按壓，醫(yī)院被索賠23萬！

　　一名年過六旬的患者在醫(yī)院CT復查途中突發(fā)緊急情況，醫(yī)生隨即對其進行胸部按壓急救，患者依然沒有被搶救回來。然而，醫(yī)生的這一急救行為卻為會澤縣中醫(yī)院惹來一場官司，家屬認為醫(yī)院給已經(jīng)肋骨骨折的患者進行胸外按壓，不符合醫(yī)學常規(guī)，索賠23萬余元！

　　專家是如何分析的？

　　深圳大學附屬第一醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）急診科副主任、主任醫(yī)師鄧哲告訴《醫(yī)學界》，國外對于嚴重胸部外傷的患者，有的直接開胸后擠壓心臟，技術熟練的話，幾分鐘就能實施開胸心臟按壓，但國內(nèi)很少做，原因如下：

　　1.即使開胸按壓，也不一定能成功救活；

　　2.目前國內(nèi)開胸按壓也存在一些立法、倫理學問題；

　　3.開胸心臟按壓屬于有創(chuàng)操作，需取得患者本人及家屬的同意，需要向家屬解釋病情、必要性并需家屬簽字同意。

　　所以，在當時那種情況下，分秒必爭，時間上根本來不及詳細告知和知情同意書簽字，而醫(yī)生進行胸外按壓是恰當?shù)摹?/p>

　　家屬給出的上訴理由是什么？

　　在與醫(yī)院多次協(xié)商未取得一致后，家屬將醫(yī)院一紙訴狀，告上法庭：

　　1、醫(yī)院在患者已經(jīng)肋骨骨折的情況下對其進行胸外按壓不符合醫(yī)療常規(guī)，家屬質(zhì)疑因胸外按壓導致了病人的死亡；

　　2、醫(yī)院在安排患者離開病房前往CT室檢查時未作風險評估；

　　3、未配備搶救氣囊并帶足氧氣；

　　4、未對腦出血和血胸病這種特殊危重病人采取有效的保護措施等行為。

　　這究竟是怎么回事呢？

　　原來，患者曾在2015年3月5日摔傷而去會澤縣中醫(yī)院進行就診，當時醫(yī)生給出的診斷是腦挫傷、額顳頂硬膜下出血和1-7根肋骨骨折，隨后，該院為患者進行了兩次手術，3月8日，醫(yī)生給患者安排了CT復診，然后就發(fā)生了文章開頭的一幕。

　　據(jù)《云南網(wǎng)》報道，患者家屬提供了一份當日的監(jiān)控視頻：

　　3月8日10時24分，患者離開了病房，幾名家屬和醫(yī)生在一旁照看，而一個鼓鼓囊囊的藍色氧氣枕放在患者所在轉(zhuǎn)運病床上，

　　10時30分后，患者的病床進入急診室1樓進行CT復查。

　　10時42分，做完CT的患者由家屬及醫(yī)生急匆匆地推離了急診室，同一時刻住院部的1樓的監(jiān)控顯示，患者轉(zhuǎn)運車上的氧氣枕已經(jīng)干癟

　　10時46分患者進入了病房。據(jù)家屬介紹，患者返回病房后，醫(yī)生繼續(xù)進行胸外按壓，并采取了加壓給氧、心電監(jiān)護、腎上腺素等措施進行搶救，但患者仍然沒有呼吸。

　　11點26分，醫(yī)生宣布患者搶救無效死亡。

　　患者家屬堅持認為是醫(yī)院的過錯。

　　肋骨骨折的病人是否可以進行胸部按壓急救？

　　主任表示，胸外按壓讓心臟產(chǎn)生射血的機制有兩種：

　　1、心泵機制：

　　胸外心臟按壓是通過體外按壓胸骨，將心臟向后壓于堅硬的脊柱上，擠壓心臟將血液排出。按壓放松時，胸廓因彈性回縮而擴張，心臟恢復原狀，靜脈血被動吸回心內(nèi)。反復按壓推動血液流動而建立人工循環(huán)。

　　2、胸泵原理：

　　推動血流循環(huán)的是胸腔內(nèi)外的壓力梯度，胸廓具有泵的作用，肺血管床是血液的儲存器。胸外按壓時，壓迫胸骨下部，胸腔內(nèi)壓力上升，將血液從胸腔內(nèi)推向胸腔外血管。胸外按壓時，主動脈、左心室、上下腔靜脈壓力同時增高。因動脈對抗血管萎陷的抗力大于靜脈，按壓時動脈保持開放，且動脈管腔相對狹小，等量血液在動脈可產(chǎn)生較大抗力，從而使血壓上升。

　　同時，在胸腔入口處的大靜脈被壓陷（靜脈壁比動脈壁?。?，頸靜脈瓣及上腔瓣防止血液返流。血液只能從動脈方向前流。按壓放松時，胸腔內(nèi)壓力下降，形成胸外和胸內(nèi)的靜脈壓差，靜脈管腔開放，驅(qū)動血液從外周靜脈返回心臟。

　　但在這個病例中，患者同時存在腦挫傷、額顳頂硬膜下出血，從報道來看，屬于特重型顱腦損傷，病情危重，非常棘手！鄧哲主任告訴《醫(yī)學界》，“對于心跳驟?；颊撸呐K按壓是第一要著！結合患者當時實際情況，最佳選擇仍為胸外按壓。特重型顱腦損傷尤其是腦干損傷，會導致中樞性呼吸循環(huán)衰竭（心跳呼吸停止），其死亡率本來就非常高。”

　　醫(yī)學給出的鑒定意見書怎么說？

　　在鑒定意見書中，醫(yī)學會給出了這樣的分析：

　　1、醫(yī)院在對病人進行CT檢查過程中，已攜帶氧氣枕，且有醫(yī)護人員陪同，符合神經(jīng)外科常規(guī)；

　　2、對病人采用胸外按壓的搶救方式符合醫(yī)療常規(guī)；

　　3、根據(jù)病歷資料，推斷患者的死亡原因為特重型顱腦損傷導致中樞性呼吸循環(huán)衰竭。

　　鑒定結論：醫(yī)院存在對患者病情變化的記錄不夠詳細和對患者病情的嚴重性及外出檢查可能會發(fā)生的危險未進行告知等過錯，但均與患者的死亡之間無因果關系。

　　會澤法院駁回患者家屬訴訟請求

　　會澤法院認為，雖然會澤縣中醫(yī)醫(yī)院在對患者診療過程中雖有過錯，但存在的過錯與患者死亡之間無因果關系，診療及搶救過程采用的方式均符合醫(yī)療常規(guī)，根據(jù)我國《中國人民共和國侵權責任法》規(guī)定，該院醫(yī)護人員在患者生命垂危狀況下已經(jīng)盡到義務，不承擔賠償責任。

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