肋骨骨折有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和x線胸片檢查。

　　1、癥狀

　　偶爾由于劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強(qiáng)力收縮而引起肋骨骨折，稱為自發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)生在腋窩部的第6～9肋。當(dāng)肋骨本身有病變時(shí)，如原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等，在很輕的外力或沒有外力作用下亦可發(fā)生肋骨骨折，稱為病理性肋骨骨折。

　　肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋；第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護(hù)而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖骨折機(jī)會減少；第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折。但是當(dāng)暴力強(qiáng)大時(shí)，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。

　　僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化稱為胸壁浮動，傷又稱為連枷胸。

　　局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運(yùn)動而加重，有時(shí)病人可同時(shí)自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留從，而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應(yīng)予以重視。在連枷胸，當(dāng)吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動”。反常呼吸運(yùn)動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴(yán)重，反常呼吸運(yùn)動更使呼吸運(yùn)動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量(frc)減少，肺順應(yīng)性和潮氣量降低，常伴有嚴(yán)重的呼吸困難及低氧血癥。過去曾認(rèn)為連枷胸時(shí)有部份氣體隨著吸氣和呼氣而在健側(cè)和傷側(cè)肺內(nèi)之間來回流動，不能與大氣交換，稱為殘氣對流或擺動氣，是造成呼吸功能障礙的主要原因。而目前認(rèn)為擺動氣并不存在，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。

　　無合并損傷的肋骨骨折稱為單純性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或(和)氣胸之外，還常合并其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷，診斷中尤應(yīng)注意。第1或第2肋骨骨折常合并鎖骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸內(nèi)臟器及大血管損傷、支氣管或氣管斷裂或心臟挫傷，還常合并顱腦傷；下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，還應(yīng)注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，當(dāng)?shù)?肋以下的肋骨骨折時(shí)，由于骨折處肋間神經(jīng)受刺激，產(chǎn)生傳導(dǎo)性腹痛，應(yīng)注意與腹腔臟器損傷所引起的示位性腹痛相鑒別。

　　2、輔助檢查

　　x線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯(cuò)位或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷以免漏診。

　　多根多處肋骨骨折并腦腎挫傷

　　1.病例

　　某女，38歲，因車禍自摩托車后座甩出數(shù)米，摔傷左側(cè)頭部，胸部及腹部2小時(shí)入院。當(dāng)時(shí)清醒，無惡心，嘔吐，有胸悶氣促`呼吸困難，全身劇烈疼痛。體檢：脈搏90次/分，呼吸30次/分。血壓80/60mm,神志清楚，口唇青紫。左前額一腫塊，大小約5cm×6cm,皮膚擦傷，右側(cè)瞳孔約2.5mm,對光反射存在，左側(cè)瞳孔約4.5mm，對光反射消失。兩側(cè)胸廓不對稱，左側(cè)胸廓塌陷且出現(xiàn)反常呼吸，胸廓擠壓征陽性伴骨擦感，兩肺呼吸音清晰，左肺可聞及少量濕羅音，心率90次/分，心律齊，各瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，反跳痛，左腎區(qū)飽滿，叩擊痛陽性，四肢活動如常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：胸片示左胸第二至十肋骨骨折，其中八、九肋骨兩處骨折。ct示左側(cè)額骨線形骨折、左側(cè)腦挫傷、左腎挫傷。化驗(yàn)：血常規(guī)：hb60g/l，wbc13.6×109/l，n86%,尿常規(guī)：rbc(+++),wbc3~6個(gè)/hp，肝腎功能，電解質(zhì)均正常。留置導(dǎo)尿可見淡紅色血尿。診斷：①左胸多根多處肋骨骨折；②顱骨骨折并腦挫傷；③單純性腎挫傷；④失血性休克。經(jīng)抗休克，降低顱內(nèi)壓，胸壁外固定，抗炎，對癥支持等治療，三周后痊愈出院。四個(gè)月后隨訪：患者有時(shí)感左胸微痛，小便正常，左側(cè)瞳孔大小恢復(fù)正常，復(fù)視消失。

　　2.討論與體會

　　（1）胸、腹多器官復(fù)合傷并不少見，而胸部九根肋骨11處骨折，且合并腦，腎挫傷實(shí)屬少見，該病人有以下特點(diǎn)：①該患者在整個(gè)病程中，未曾出現(xiàn)昏迷，只是早期有意識恍惚表現(xiàn)，且無顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，只出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，出現(xiàn)復(fù)視，直至四個(gè)月后左側(cè)瞳孔恢復(fù)正常，考慮為腦挫傷引起的動眼神經(jīng)損傷。②該患者早期出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)保守治療后逐漸消失，腎挫傷可能是單純閉合性腎挫傷，腫脹的腎實(shí)質(zhì)被完整的腎包膜限制壓迫，使挫傷腎自動止血。③左側(cè)胸廓大部份肋骨斷裂，胸廓的穩(wěn)定性差，易引起縱隔擺動，直接影響循環(huán)，呼吸系統(tǒng)功能，同時(shí)斷裂肋骨刺破胸膜和肺臟，引起血?dú)庑?，因此肋骨骨折的處理是該患者的重點(diǎn)。

　?。?）腦胸腎多臟器損傷，其病理生理變化十分復(fù)雜，病情往往嚴(yán)重，變化快，在治療上又有許多矛盾。因此及時(shí)作出初步診斷根據(jù)具體情況，抓重點(diǎn)，爭取時(shí)間搶救是十分必要的。①早期處理補(bǔ)液與脫水之間的矛盾，抗休克治療晶體與膠體相結(jié)合，少用糖，同時(shí)在血壓相對穩(wěn)定的情況下，邊補(bǔ)液邊利尿，控制入量，以免腦水腫。②用胸帶加棉墊外固定胸廓，限制胸廓過度擴(kuò)張，起穩(wěn)定胸廓的作用，并可改善心肺功能，同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。③密切觀察生命體征，意識，瞳孔，尿量的變化，并請?？漆t(yī)生會診，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有手術(shù)適應(yīng)癥，應(yīng)立即手術(shù)治療，以免延誤病情。④在穩(wěn)定期應(yīng)著重控制感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，防止膿胸及腎周感染，同時(shí)加強(qiáng)支持治療，以利于損傷臟器的恢復(fù)。

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