創(chuàng)傷性血胸的治療概要:
創(chuàng)傷性血胸治療原則是及時排除積血,使受壓的肺得以復張、防止胸內(nèi)形成殘腔和繼發(fā)膿胸。小量血胸一般采用胸腔穿刺抽出積血等。胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、剖胸探查術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)等手術(shù)方法。早期準確的診斷、及時有效的處理、并發(fā)傷和并發(fā)癥治療十分關(guān)鍵。
創(chuàng)傷性血胸的詳細治療:
治療
(一)治療原則
創(chuàng)傷性血胸的治療原則是及時排除積血,使受壓的肺得以復張、防止胸內(nèi)形成殘腔和繼發(fā)膿胸。其先決條件是控制胸內(nèi)出血,所以,創(chuàng)傷性血胸的治療應根據(jù)積血量多少及是否進行性出血選擇治療方案。
(二)治療方案
1.小量血胸一般采用胸腔穿刺抽出積血,以解除胸內(nèi)壓迫,防止繼發(fā)感染。如果沒有繼發(fā)感染也可自行吸收,但要連續(xù)觀察是否為進行性出血。
2.中量血胸目前主張早期行胸腔閉式引流術(shù),排出積血,促進肺膨脹,改善呼吸功能,同時全身應用抗生素預防感染。
3.大量血胸不論出血停止與否,都應該在積極抗休克的同時,創(chuàng)傷性血胸的治療考慮剖胸探查,否則有繼發(fā)感染、形成凝固性血胸或機化性血胸之虞。
4.進行性血胸患者,應在輸血、補液及抗休克治療下,及時進行剖胸探查,根據(jù)術(shù)中所見,對破裂血管予以縫扎;對肺裂傷進行修補;對嚴重肺裂傷或肺挫傷進行肺切除;對心臟或大血管破裂進行修復等。創(chuàng)傷性血胸的開胸率在閉合性傷中約占10%~15%,在穿透性傷中約占18%~34%。
5.血胸引起休克的病人,經(jīng)各種有效搶救措施無滿意反應,創(chuàng)傷性血胸的治療應立即剖胸手術(shù)。如果病人經(jīng)補充血容量后血壓尚能維持,有下列情況者也應剖胸手術(shù):①經(jīng)胸腔閉式引流后2~3小時,每小時引流量仍在150ml以上;②出血量仍持續(xù)增加,無減少趨勢;③胸腔內(nèi)有大量凝血塊;④左側(cè)血胸伴縱隔增寬,懷疑主動脈弓破裂可能;⑤胸內(nèi)異物,形狀尖銳,位于大血管旁,有可能引起再次出血。
6.對感染性血胸按急性膿胸處理,盡早做胸腔閉式引流術(shù)。凝固性血胸和纖維胸并發(fā)感染,或膿胸粘連形成多房性,應盡早行開胸手術(shù)清除膿性纖維素塊和血塊,并行肺皮層剝脫。全身應用足量、對細菌敏感的抗生素。
7.對中等量以上的凝固性血胸應進行開胸血塊清除術(shù)。手術(shù)宜在傷后3~4周內(nèi)進行。對早期凝固性血胸可行胸膜腔內(nèi)注入鏈激酶,24小時以后將已溶解的積血抽出,可根據(jù)情況重復注射及穿刺。如已放置閉式引流,注藥后將引流管夾閉并平臥8小時后再行放開。對于機化性血胸應行胸膜纖維層剝脫術(shù),創(chuàng)傷性血胸的手術(shù)一般在傷后5周左右進行,過晚則手術(shù)困難或肺難以復張。
?。ㄈ┦中g(shù)方法
1.胸腔穿刺術(shù)
具體方法詳見“創(chuàng)傷性氣胸”相關(guān)內(nèi)容。
2.胸腔閉式引流術(shù)
其適應證為:①血胸經(jīng)穿刺抽液3天以上不能抽吸干凈者;②胸內(nèi)積血黏稠或混有血凝塊而不易抽出者;③血胸懷疑有合并感染者。具體方法詳見“創(chuàng)傷性氣胸”相關(guān)內(nèi)容。
3.剖胸探查術(shù)取胸部后外側(cè)切口,第5肋床進胸,在危重病人先不考慮胸壁出血。開胸后清除血凝塊。在心臟和大血管區(qū)域?qū)ふ页鲅课?,?chuàng)傷性血胸的治療如能手指壓迫控制出血,則快速輸血使血壓回升至正常水平,處理縫閉出血點。肋間動脈或胸廓內(nèi)動脈出血時用手指壓迫控制的同時,縫扎出血部位遠、近端。肺組織撕裂不能自行停止出血時,通常用縫合修補術(shù)。除非肺組織嚴重撕裂或大的肺間血管破裂,盡量不做肺葉切除。
4.胸膜纖維層剝脫術(shù)詳見“慢性膿胸”相關(guān)內(nèi)容。
5.電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)同樣適用于胸廓及肺表面活動性出血的出血和凝固性血胸的早期清除。其優(yōu)點為操作簡便,損傷小,并可縮短住院時間,但需相應的設(shè)備技術(shù)。
【術(shù)后觀察和處理】
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l.嚴密觀察血壓、心率、脈搏、體溫等生命體征;
2.補充血容量,吸氧,化痰,止痛對癥治療;
3.中量以上血胸以及開胸手術(shù)病人常規(guī)應用抗生素防治感染;
4.觀察胸腔引流管情況,主要觀察引流管是否通暢及引流物的性質(zhì)、排出量和排出的速率。創(chuàng)傷性血胸的治療必要時進行胸部X線檢查,以了解胸腔引流管在胸腔內(nèi)的位置、深度、縱隔的位置和肺復張的情況,以及胸內(nèi)氣、液體多少等情況。引流后肺復張良好,引流量<100ml/24小時,可在病人深吸氣屏氣時拔除引流管,并用凡士林紗布與膠布封閉傷口。
5.自體輸血
胸腔穿刺抽出來的血液或胸腔閉式引流出來的血液,可收集于消毒好的輸液瓶內(nèi)以生理鹽水稀釋,過濾后回輸給傷員。不論是閉合性傷還是火器傷引起的血胸病人,在戰(zhàn)時或血源緊缺的情況下,這種自體輸血方法均可采用。但是創(chuàng)傷性血胸的治療應當注意:①必須證明無污染或感染(不舍有膽汁、食物或糞便等);②用無菌技術(shù)收集血液。并經(jīng)過濾;③輸入量最好不超過自體血容量的1/4,以免影響凝血機制;④一般主張在傷后24小時以上的血胸血不宜再行回輸,但有人認為對閉合性血胸在傷后2~3天之內(nèi)者仍可應用。
?。ǘ┎l(fā)癥的觀察及處理
1.氣胸
可有明顯呼吸困難表現(xiàn),X線胸片可見胸膜腔積氣,少量氣胸可隨診觀察,較大量氣胸可行胸腔穿刺抽氣或閉式引流,必要時剖胸手術(shù)治療。
2.遲發(fā)性血胸
無論是閉合性還是開放性胸部傷,均應警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生,即在傷后2天之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血胸或血氣胸,創(chuàng)傷性血胸的治療在2天以后,有的達第18天才出現(xiàn)血胸或血氣胸。其發(fā)生原因可能為最初的血胸量少,未被發(fā)現(xiàn),以后出血增加或因刺激胸膜產(chǎn)生漿液滲出而增大積血量;或閉合性肋骨骨折病人的不適當活動時,骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引起出血流入胸膜腔;或在胸腔和肺盲管傷中,異物或碎骨片由于感染或震動引起出血等。遲發(fā)性血胸的積血量亦可達中、大量。處理按上述血胸處理方案。
3.膿胸為致病菌進入胸膜腔所致,開放性胸部損傷病人多見,亦可為醫(yī)源性??捎屑毙愿腥颈憩F(xiàn),胸腔引流液為膿性。處理可全身應崩敏感抗生素、通暢引流,必要時手術(shù)治療。
4.閉式引流術(shù)后并發(fā)療詳見“創(chuàng)傷性氣胸”。
【療效判斷及處理】
血胸的來源不同預后備異。心臟和胸內(nèi)大血管的創(chuàng)傷常造成當場死亡。而能到醫(yī)院治療的血胸患者.多為肺及胸壁血管損傷所致。臨床上早期準確的診斷、及時有效的處理、并發(fā)傷和并發(fā)癥治療十分關(guān)鍵。創(chuàng)傷性血胸的治療一旦確診中量以上血胸,閉式引流術(shù)的指征應放寬。進行性血胸患者手術(shù)治療的及時與否對預后有重要影響,應在抗休克治療的同時,盡早剖胸探查止血。經(jīng)及時正確處理者,預后良好。
創(chuàng)傷性血胸病因概要:
創(chuàng)傷性血胸的病因主要為:創(chuàng)傷性血胸出血的來源常為肋骨骨折斷端出血經(jīng)壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔,以及肺破裂或裂傷出血。也有來自肋間動脈和乳內(nèi)動脈的出血和心臟或大血管及其分支的出血、膈肌破裂及其伴發(fā)的腹內(nèi)臟器破裂出血。
創(chuàng)傷性血胸詳細解析:
出血的來源常為:
?、倮吖枪钦蹟喽顺鲅?jīng)壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔,以及肺破裂或裂傷出血。創(chuàng)傷性血胸的原因是由于肺循環(huán)的壓力僅為體循環(huán)的1/5~1/6,一般出血緩慢,加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸(或血氣胸)引起的肺受壓,可使肺裂口變小和肺循環(huán)血量減少,故出血多可自行停止。
②來自肋間動脈和乳內(nèi)動脈的出血,常呈持續(xù)性大出血,不易自然停止,往往需要開胸手術(shù)止血。
?、坌呐K或大血管及其分支的出血.量多而猛,多在短時間引起病人死亡,僅少數(shù)得以送達醫(yī)院。
?、茈跫∑屏鸭捌浒榘l(fā)的腹內(nèi)臟器破裂出血,血胸被膽汁或胃腸內(nèi)容物相混而污染。
創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占25%~75%,在穿透性傷中約占60%~80%。大量血液丟失可產(chǎn)生低血容量的失血性休克。隨著胸膜腔內(nèi)積血的增多,胸內(nèi)壓力增加,造成患側(cè)肺受壓萎陷,縱隔移位,呼吸困難。創(chuàng)傷性血胸的病因是由于肺、心臟和膈肌的活動而起著去纖維蛋白作用,析出并沉積于臟、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜,故而胸膜腔內(nèi)的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多,去纖維蛋白作用不完全,積血就可發(fā)生凝固而成為凝固性血胸。凝固性血胸經(jīng)過3天以后,即在胸膜表面沉積一層纖維板,限制肺膨脹,稱為纖維胸。5~6周以后,逐漸有成纖維細胞和成血管細胞長入,發(fā)生機化,成為機化血胸,限制肺的脹縮以及胸廓和膈肌的呼吸運動。積血是良好的細菌培養(yǎng)基,特別是戰(zhàn)時穿透性傷,常有彈片等異物存留,如不及時排除,易發(fā)生感染而成為感染性血胸,最終導致膿胸。如炎癥局限,可發(fā)生局部包裹性膿胸。
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