膿胸的癥狀有哪些？怎樣診斷膿胸？

2017-02-25 來源：湖南省直中醫(yī)醫(yī)院心胸外科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：膿胸治療原則是積極控制感染、排出膿液消除膿腔。應盡量尋找引起膿胸的原因和感染的病原菌，及時進行處理。發(fā)熱時應臥床休包，多飲水?？股刂委?。應早期盡快排出膿液，避免轉(zhuǎn)為慢性膿胸。

　　病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染，稱為膿胸。膿胸根據(jù)病程長短可分為急性和慢性；按照致病菌則可分為化膿性、結核性和特殊病原性膿胸；按照波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。

　　膿胸的癥狀

　　1.急性膿胸

　　臨床表現(xiàn)主要癥狀有高熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、痰多、厭食、全身乏力等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)心率增快、呼吸急促、氣管可向健側(cè)移位，視診患側(cè)胸壁肋間隙飽滿、呼吸運動減弱，觸診語顫消失，叩診呈濁音并有叩擊痛，心濁音界移向健側(cè)，聽診呼吸音減弱或消失。

　　2.慢性膿胸

　　常有發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀，可有氣促、咳嗽，咳膿痰等癥狀。體格檢查患側(cè)胸壁下陷、肋間隙窄、胸廓呼吸運動受限，縱隔向患側(cè)移位，叩診呈實音，呼吸音減弱或消失，脊柱側(cè)彎，杵狀指（趾）。膿腳內(nèi)注入少量亞甲藍（美藍），若咳出藍色痰液，即可證實有支氣管胸膜瘺；口服少量亞甲藍，若穿刺或引流出藍色膿渡，即可證實有食管（吻合口）瘺。

　　膿胸的診斷

　　1.急性膿胸：

　?。?）有肺炎、胸外傷或胸部手術史，發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血液白細胞及中性粒細胞計數(shù)增多。

　　（2）有胸膜腔積液體征，積膿多者可有縱隔移位。

　　（3）胸部X線檢查胸腔內(nèi)有積液現(xiàn)象，縱隔推向健側(cè)、伴支氣管胸膜瘺時見肺萎縮及液平面。

　?。?）胸腔穿刺抽出膿液可確診，細菌培養(yǎng)可為陽性。胸穿后可注入美藍（亞甲藍）1毫升，確定有無支氣管胸膜瘺。

　　2.慢性膿胸：

　?。?）有急性膿胸處置不當或引流不暢，或有引起膿胸的原發(fā)病源未愈的病史，膿腔尚未閉合。

　?。?）呈慢性消耗體質(zhì)、低熱、患側(cè)胸膜增厚，胸壁下陷或有積液體征。常有杵狀指（趾）。

　?。?）胸部X線檢查：胸廓下陷，胸膜增厚，肋間隙變窄，有積液或液氣面。胸壁竇道碘油造影見有膿腔。有時可見胸膜鈣化影。

　?。?）胸腔穿刺抽出膿液，培養(yǎng)有細菌生長。胸內(nèi)注入美藍液檢查，可確定有無支氣管胸膜瘺。

　　膿胸的治療

　　膿胸的治療概要：

　　膿胸治療原則是積極控制感染、排出膿液消除膿腔。應盡量尋找引起膿胸的原因和感染的病原菌，及時進行處理。發(fā)熱時應臥床休包，多飲水。抗生素治療。應早期盡快排出膿液，避免轉(zhuǎn)為慢性膿胸。慢性根據(jù)藥物敏感試驗選用有效的抗生素。

　　膿胸的詳細治療：

　　治療原則是積極控制感染、排出膿液消除膿腔。困此，合理使用生素及盡快排盡膿液是治療的關鍵。

　　1.找出并處理引起膿胸的原因

　　應盡量尋找引起膿胸的原因和感染的病原菌，及時進行處理。胸腔內(nèi)殘存異物應及時取出；食管破裂引起者，盡可能進行修補并引流；尋找敗血癥原因，有助于估計感染的病原菌，敗血癥引起肺部多發(fā)性膿腫潰破所致的膿胸，多為金黃色葡萄球菌感染。確定為單純結核性膿胸者，應盡量避免作切開引流。纖維支氣管鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和清除支氣管內(nèi)異物或痰栓，以及診斷肺癌阻塞的重要手段。

　　2.一般治療

　　發(fā)熱時應臥床休包，多飲水。加強營養(yǎng)，給予高熱量、高維生素飲食，必要時可少量多次輸血。膿液快要排凈時，囑患者多做深呼吸，以促使肺復張。

　　3.抗生素治療

　　目前由于抗生素廣泛應用，細菌耐藥率增高，因此明確感染的病原菌及其藥敏情況，做到針對病原菌選用敏感的抗生素，是治療成敗的關鍵。穿刺抽吸膿液進行涂片革蘭染色及抗酸染色檢查和細菌培養(yǎng)（包括普通及厭氧培養(yǎng)，必要時加結核菌培養(yǎng)）、藥物敏感試驗，是常用的措施。繼發(fā)于肺部感染者，痰液細菌培養(yǎng)有助于病原菌的診斷。在缺乏厭氧菌培養(yǎng)條件下，如果涂片革蘭染色找到細菌，而普通培養(yǎng)陰性，應想到厭氧菌感染的可能；革蘭染色涂片檢查及普通培養(yǎng)均陰性，應注意可能是結核感染，膿液及痰液惡臭者多為厭氧菌感染。在細菌培養(yǎng)結果未出來前，可先用青霉素400萬一600萬U/d及氧哌嗪青霉素6～8g/d，分3～4次注射，疑有厭氧菌感染者，可加用甲硝唑0.4g/d，或用克林霉素l.2～l.8g/d靜脈滴注，待細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果出來后，再調(diào)整抗生素。由于同前金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率高，估計為金葡菌感染者，最好選用第一代頭孢霉素或新型青霉素或萬古霉素。結核性膿胸應加用抗結核治療。阿米巴感染，可用依米丁、甲硝唑（滅滴靈）或氯喹治療。

　　4.膿液引流

　　應早期盡快排出膿液，避免轉(zhuǎn)為慢性膿胸。常用的方法：

　?。?）胸腔穿刺抽膿：常用于診斷，但早期患者.反復抽膿配合積極抗感染治療，亦可治愈。膿液多者每日抽吸1次，直到抽凈為止。抽后可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水反復沖洗胸腔，沖洗后胸腔內(nèi)注入抗生素，若膿液黏稠可往胸腔內(nèi)注入鏈激酶5萬～10萬u，或胰蛋白酶100～500mg或鏈球菌脫氧核糖核酸酶2.5萬U，用生理鹽水20～50ml稀釋后緩慢注入。有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細菌播散及窒息。有人推薦在膿腔最低處用5mm的套管制或腹腔穿刺套管針穿刺，送入聚乙烯導管，外聯(lián)水封瓶引流持續(xù)排膿，效果良好。此法缺點足導管口徑小，黏稠膿液不易排出、易阻塞，優(yōu)點是創(chuàng)傷小。

　?。?）胸腔插管閉式引流：膿液黏稠難以抽出或穿刺引流不佳.或有分隔形成時，應盡早采用閉式引流。插管部位取決于膿液多少，通常為腋中線第6～7肋間，外接水封瓶，必要時可接抽吸器以助膿液排出，可間斷往胸腔內(nèi)注入生理鹽水沖洗，或注入抗生素（根據(jù)感染病原菌決定），待膿液排凈、肺復張后撥管，導管放置時間一般1—2周。引流期間應密切觀察，保持引流管通暢，隨著胸液減少，每隔數(shù)日應將導管稍往外退出一些，以利于肺的復張。

　?。?）開放引流：經(jīng)閉合引流膿液仍排出不暢，且臨床癥狀不見緩解時，應改用開放引流。為使壞死組織和碎片能徹底排出，切口不宜太小，通常需切除一小段肋骨。

　　（4）“擴清術”和早期纖維板剝除術：“擴清術”能徹底清除胸腔內(nèi)膿塊，剝除膿苔。其手術指征為，①膿多且黏稠，一般引流無效；②合并胸壁外穿性膿腫；③胸膜高度增厚，有癥狀，穿刺還有膿液；④x線胸片呈多發(fā)包裹積膿或背后呈“D”形密度增高者；⑤張力性膿氣胸或同時合并支氣管胸膜瘺。有報道此法治療發(fā)病14～60目的急性膿胸22例，全部治愈。“纖維板剝陳術”能有敬地擴張肺部及消滅膿腔，特別是小兒急性膿胸形成纖維板時間較早，3～5周即可形成，易引起胸廓畸形，宜早期作此手術。

　?。?）慢性膿胸的治療：

　　治療原則：

　　改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；消除致病原因和膿腔；盡力使肺復張，恢復肺功能。根據(jù)藥物敏感試驗選用有效的抗生素。

　　手術治療

　　1）改進引流手術

　　針對引流不暢的原因，如引流管過細、引流位置不在膿腔最低位等予以改進。

　　2）胸膜纖維板剝除術

　　剝除膿腔壁胸膜和臟胸膜上的纖維板，使肺復張，消滅膿腔，改善肺功能和胸廓運動。主要適用于病期不長，纖維板粘連不甚緊密的病人。肺被壓縮時間過久，肺組織已纖維化不能復張，或是肺內(nèi)育廣泛病變、結核性空洞或支氣管擴張等，均不宜施行該手術。

　　3）胸廓成形術

　　切除增厚的壁胸膜纖維板及部分肋骨，使胸壁內(nèi)陷，以消滅兩層腦膜間的膿腔。適用于肺內(nèi)有病變，如嚴重的纖維化、結核性空洞、支氣管擴張等，以及有支氣管胸膜瘺的病人。若膿腔較大，可利用帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜充填膿腔。

　　4）胸膜肺切除術

　　當慢性膿胸合并廣泛肺內(nèi)病變，如結核性空洞、支氣管擴張、纖維化實變毀損、支氣管狹窄或伴有不易修補成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除術加病肺切除術一次完成。

　?。?）結核性膿胸的治療：

　　單純性結核性膿胸，可在全身抗結核藥物治療情況下，多次抽膿，每周2～3次，抽后用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗胸腔，并注入異煙肼300mg或加用對氨基水楊酸鈉4～8g。合并細菌感染者，可加用其他抗生素治療及閉式引流。有支氣管胸膜瘺者，先行引流，待全身情況好轉(zhuǎn)后，再行手術修補。

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