2018年5月18日至5月23日在美國圣地亞哥舉行的第114屆美國胸科醫師年會(huì )（ATS）已經(jīng)圓滿(mǎn)結束，來(lái)自102個(gè)國家的超過(guò)16000名醫師參與了此次會(huì )議，呼吸疾病的相關(guān)診治、病理生理、基礎醫學(xué)、以及行為醫學(xué)在500個(gè)專(zhuān)題會(huì )場(chǎng)得到了詳細而深入的討論。支氣管哮喘作為呼吸系統最為常見(jiàn)的疾病，其診治更新仍然是討論熱點(diǎn)。

1.哮喘年度回顧

威斯康辛大學(xué)呼吸與危重癥醫學(xué)科的Denlinger教授從哮喘的流行病學(xué)調查及治療兩方面進(jìn)行了臨床的年度回顧。美國及WHO的數據顯示，哮喘的死亡率在世界大部分地區下降，而急性加重的頻次無(wú)變化。

2017年1月JAMA雜志中“ReevaluationofDiagnosisinAdultsWithPhysician-DiagnosedAsthma”一文提出，哮喘的最初診斷錯誤率可能高達30%以上。Aaron等通過(guò)對在過(guò)去5年內曾被醫師診斷為哮喘的701名患者進(jìn)行隨訪(fǎng)及研究，所有患者均進(jìn)行了家庭峰流速監測和癥狀監測，肺功能測定和連續氣道激發(fā)試驗評估，每日均使用哮喘藥物治療的參與者在4次研究訪(fǎng)視中逐漸減量，最終排除當前哮喘診斷的參與者在臨床隨訪(fǎng)1年以上，并重復氣道激發(fā)試驗，研究結果提示，在醫生已經(jīng)診斷為哮喘的成年人中，通過(guò)隨訪(fǎng)觀(guān)察無(wú)法確立哮喘診斷的比率為33.1％，他們沒(méi)有每日使用哮喘藥物或停用藥物。在這些患者中，需要重新評估哮喘診斷。而肺功能的測定，藥物日用量，患者報告的喘息癥狀等基線(xiàn)因素可增加最初診斷的可信度。此研究敦促臨床醫生在重視哮喘隨訪(fǎng)，有必要時(shí)需重新審視初診的診斷是否正確。

多項研究支持重新評估哮喘急性加重的風(fēng)險：種族（白人），無(wú)醫保，不充分的長(cháng)期控制，基線(xiàn)情況差，吸煙，對貓狗過(guò)敏，胃食管反流病，高BMI，鼻竇炎，未控制的嗜酸性粒細胞炎癥均與更高的哮喘急性加重率相關(guān)。橫斷面研究提示，炎癥機制是導致急性加重頻發(fā)的最大風(fēng)險。Denlinger等的重癥哮喘研究計劃（SARP3）顯示，714例患者中60%為重度哮喘，兒童占25%,成人和兒童去年急性加重中位數1次，40%無(wú)急性加重，35%有1-2次急性加重，25%有3次或以上急性加重。對于急性加重的治療選擇，首先需要通過(guò)改善控制水平和防止誘發(fā)來(lái)實(shí)現，其次輕癥哮喘患者可使用癥狀驅動(dòng)的ICS加量。

2.重癥哮喘

重癥哮喘一直是危害人類(lèi)健康并造成重要醫療費用負擔的疾病，也是本次ATS的重要議題之一。來(lái)自美國匹茲堡大學(xué)的醫學(xué)免疫學(xué)教授SallyEWenzel回顧了重癥哮喘的定義演變、異質(zhì)性、患病率、疾病社會(huì )經(jīng)濟負擔，并結合現有治療手段進(jìn)行了簡(jiǎn)述。

重癥哮喘在上世紀90年代尚未被專(zhuān)科醫師區別對待，在2000年左右才有“重癥哮喘”這一定義，目前廣為接受的定義是2014年歐洲呼吸學(xué)會(huì )和美國胸科醫師學(xué)會(huì )聯(lián)合推行的定義：在過(guò)去的1年需要指南建議的全球哮喘創(chuàng )議（GINA）4~5級哮喘藥物治療[大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）或白三烯調節劑/茶堿]或全身激素治療≥50%的時(shí)間，以防止變成未控制哮喘，或即使在上述治療下仍表現為未控制哮喘，由Chung等于2014年發(fā)表于歐洲呼吸雜志（EurRespirJ）。

互聯(lián)網(wǎng)數據庫（BioAir,SARP,UBioPRED）極大的促進(jìn)了我們對疾病的理解，但目前重癥哮喘的患病率尚不明確，研究報道占總哮喘人群的3-10%，根據診斷標準不同和統計方法的不同有所差異，也有學(xué)者認為患病率隨年齡、地域、和治療的變化而變化。重癥哮喘帶來(lái)的社會(huì )經(jīng)濟負擔比輕度哮喘至少多出5-10倍，其并發(fā)癥的治療費用更高，甚至導致緊張的醫患關(guān)系。

重癥哮喘是一種高異質(zhì)性的疾病，基于不同表型的靶向藥物已經(jīng)得到研發(fā)，并成為哮喘治療的研究熱點(diǎn)。2003年首個(gè)靶向生物制劑奧馬珠單抗得到美國FDA批準。2型哮喘中的嗜酸性粒細胞水平，呼出氣一氧化氮，血清骨膜素以及其他生物標記物是否可指導個(gè)體化的哮喘治療尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。并非所有的重癥哮喘都會(huì )對相同的治療有反應，即使是2型哮喘；高Th2型哮喘及相關(guān)生物標記物的研究進(jìn)展影響著(zhù)人們對于疾病的理解，而低Th2型哮喘則是一個(gè)挑戰，靶向治療對其效果難以預計。

年會(huì )也回顧了新型靶向藥物治療重癥哮喘的示例：TSLP（Thymicstromallymphopoietin，胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素）基因單克隆抗體Tezepelumab可降低重癥哮喘臨床急性加重率，其3期臨床研究則顯示Tezepelumab可減少重癥哮喘患者中口服糖皮質(zhì)激素的使用。而伊馬替尼（KIT抑制劑）在重癥難治性哮喘患者中則能降低氣道高反應（以乙酰甲膽堿PC20測定），減少肥大細胞計數和血類(lèi)胰蛋白酶水平，提示重癥哮喘的病理生理是一個(gè)KIT依賴(lài)的過(guò)程，其中也有肥大細胞的參與。