適甚至危及生命，因此糖尿病治療中應盡量避免或減少低血糖的發(fā)生。然而，糖尿病治療中，特別是胰島素或胰島素促泌劑治療中，低血糖幾乎是難免的。因此，糖尿病治療中應熟知低血糖的識別及應對。

低血糖的診斷標準

對非糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低血糖癥的診斷標準為血糖<2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。根據低血糖的嚴重程度，2020年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）指南將低血糖分為三個(gè)等級：一級：血糖≤3.9mmol/L但>3.0mmol/L，；二級：血糖<3.0mmol/L，此時(shí)開(kāi)始出現低血糖導致的神經(jīng)癥狀，需要立即采取措施以解除低血糖癥狀；三級：有嚴重認知功能障礙需要他人救助的低血糖，沒(méi)有特定血糖值界限。

血糖3.9mmol/L是正常人血糖降低時(shí)觸發(fā)神經(jīng)內分泌反饋的閾值，研究發(fā)現，許多糖尿病患者血糖低于這一閾值時(shí)出現低血糖負反饋調節的損傷或/和經(jīng)歷無(wú)癥狀性低血糖。因此糖尿病患者血糖<3.9mmol/L具有重要的臨床意義，是糖尿病患者低血糖的閾值。血糖<3.0mmol/L是激發(fā)低血糖神經(jīng)癥狀的閾值，一旦出現，需要立即采取措施解除低血糖癥狀。

由于糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，影響機體對低血糖的反饋調節能力，因此發(fā)生嚴重低血糖的風(fēng)險增加。同時(shí)，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙，形成惡性循環(huán)。

低血糖的臨床表現和識別

低血糖表現為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。癥狀的多少與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)。但老年患者發(fā)生低血糖時(shí)常可表現為行為異常或其他非典型癥狀。夜間低血糖常因難以發(fā)現而得不到及時(shí)處理。有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷。

低血糖的識別：若糖尿病患者出現心悸、焦慮、出汗等交感神經(jīng)興奮癥狀或神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷等中樞神經(jīng)系統癥狀時(shí)，應考慮低血糖的可能，需要及時(shí)監測血糖。對于頻繁發(fā)生低血糖或年齡大的糖尿病患者，其感知低血糖的能力下降，可發(fā)生無(wú)癥狀的低血糖昏迷。此外，在降糖治療過(guò)程中，一些患者由于血糖下降速度過(guò)快，其即使血糖值沒(méi)有低到糖尿病低血糖的標準，也可出現低血糖的癥狀，但這是“低血糖反應”。因此，有低血糖可能時(shí)應該及時(shí)進(jìn)行血糖監測。

低血糖高風(fēng)險患者的藥物選擇

胰島素、磺脲類(lèi)和非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑均可引起低血糖。其他種類(lèi)的降糖藥（如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑和TZDs）低血糖風(fēng)險較小，單獨使用時(shí)一般不會(huì )導致低血糖。低血糖高風(fēng)險患者可選用低血糖風(fēng)險較小的藥物。

低血糖的可能誘因及預防對策

2020年ADA指南對于低血糖癥的推薦如下：

有低血糖風(fēng)險的患者每次就診時(shí)，醫生應詢(xún)問(wèn)有無(wú)低血糖事件（包括無(wú)癥狀性低血糖）。

對于應用可導致低血糖藥物且可能出現無(wú)癥狀低血糖的患者，需調查、評估發(fā)生未識別低血糖的風(fēng)險。

出現無(wú)癥狀低血糖或一次以上（含一次）三級低血糖的患者，應進(jìn)行低血糖知識教育并重新評估降糖治療方案。

應用胰島素的患者如出現無(wú)癥狀性低血糖或一次三級低血糖或不明原因的二級低血糖，為部分逆轉無(wú)癥狀性低血糖、降低低血糖事件的危險，需要未來(lái)幾周?chē)栏癖苊獾脱鞘录陌l(fā)生，建議提高血糖控制目標。

如發(fā)現患者認知功能降低，應持續評估認知功能并提高對低血糖事件發(fā)生的關(guān)注。

中國2型糖尿病防治指南建議：

胰島素或胰島素促泌劑：應從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，謹慎地調整劑量。

未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少：患者應定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少則相應減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應提前做好準備。

運動(dòng)量增加：運動(dòng)前應增加額外的碳水化合物攝入。

酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。

嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖：應調整糖尿病的治療方案，并適當調整血糖控制目標。

使用胰島素的患者出現低血糖時(shí)，應積極尋找原因，精心調整胰島素治療方案和用量。

糖尿病患者應常規隨身備用碳水化合物類(lèi)食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用。

低血糖的處理

懷疑低血糖時(shí)應立即測定血糖水平以明確診斷；無(wú)法進(jìn)行血糖測定時(shí)即按低血糖處理。當血糖≤3.9mmol/L時(shí)，意識清楚者立即口服15~20g碳水化合物（首選葡萄糖）；意識障礙者立即給予50%葡萄糖溶液20~40ml靜脈注射。糾正低血糖的過(guò)程中每15分鐘監測血糖1次，必要時(shí)反復給予葡萄糖口服或靜脈注射。若血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間超過(guò)1h，需補充含淀粉或蛋白質(zhì)食物。

低血糖的處理過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：

應注意識別低血糖的高危人群（如使用胰島素或胰島素促泌劑、高齡、肝腎功能不全、合并自主神經(jīng)病變等），制定個(gè)體化的血糖控制目標，并告知糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)的應對措施。

服用糖苷酶抑制劑的患者發(fā)生低血糖時(shí)，進(jìn)食雙糖或淀粉類(lèi)食物的效果不佳，應立即給予葡萄糖口服或靜脈注射。

50%的葡萄糖注射液屬于高滲溶液，靜脈注射時(shí)應注意避免藥液外滲對組織造成損傷。可以給予100ml25%的葡萄糖，甚至150~250ml10%的葡萄糖。

服用長(cháng)效磺脲類(lèi)藥物或使用中長(cháng)效胰島素的患者，尤其是老年人或肝腎功能不全者，可表現為頑固的低血糖狀態(tài)；此狀態(tài)甚至需要數十小時(shí)才能糾正，因此低血糖糾正后要繼續密切監測血糖，必要時(shí)需持續葡萄糖滴注。

結語(yǔ)

預防低血糖是制定降糖方案的重要影響因素，自我血糖監測（對于部分患者動(dòng)態(tài)血糖監測）是發(fā)現早期低血糖的基本工具。有研究顯示實(shí)時(shí)血糖監測可以減少低血糖事件。