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2型糖尿病患者胰島素強化治療后的可選之路

2018-11-09 來源:菲糖新動  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要:轉換后的血糖控制情況:轉換方案后監(jiān)測空腹血糖為5.3~5.5mmol/L,餐后血糖為6.9~10.2mmol/L。出院2個月后隨訪,患者規(guī)律監(jiān)測血糖,穩(wěn)定達標,無低血糖發(fā)生,已順利完成骨科二次手術。

在新診斷或非新診斷2型糖尿病患者中,胰島素強化治療均可在短時間內糾正代謝紊亂、有效控制血糖,并有助于恢復胰島功能、改善胰島素抵抗。但胰島素強化治療操作復雜,不利于患者長期依從。隨著長效胰島素類似物的廣泛應用,基礎胰島素聯合口服降糖藥(OADs)對血糖控制的有效性得到了認可。“菲糖新動”特邀北京大學第三醫(yī)院內分泌科主任洪天配教授,從真實病例出發(fā),結合其他臨床研究證據,針對長病程2型糖尿病患者短期胰島素強化治療后轉為基礎胰島素聯合OADs的合理性和可行性進行點評。

《藥品評價》雜志4月刊登了一項來自北京大學第三醫(yī)院內分泌科的案例報道,對短期胰島素強化治療后轉為基礎胰島素聯合OADs治療的合理性和可行性進行了探討。

患者情況——長病程,多并發(fā)癥,血糖控制差

患者,男,47歲,主因“口干、消瘦、發(fā)現血糖升高、控制不佳17年”于2016年12月為調整血糖收入北京大學第三醫(yī)院內分泌科。發(fā)病來,無反復低血糖發(fā)作,無心悸、胸悶、胸痛、間歇性跛行。近2年精神、食欲、睡眠、大小便如常。體重無進一步變化。經查體及輔助檢查(包括血糖控制、常規(guī)指標和并發(fā)癥評估),患者體溫36.4℃,脈搏72次/分,呼吸12次/分,血壓118/79mmHg,身高170cm,體重54.9kg,體質指數(BMI)19.0kg/m2,腰圍75cm。甲狀腺觸診未及腫大。心臟、肺、腹部查體無明顯異常。左下肢可見長20cm手術傷口,干燥、無紅腫壓痛。雙下肢散在色素沉著,雙側皮溫對稱,無水腫。雙側針刺覺、振動覺、關節(jié)位置覺減退,溫度覺無減退。雙側足背動脈搏動對稱可觸及。診斷為2型糖尿病、糖尿病視網膜病變(增殖期)、右眼玻璃體切除術后、糖尿病腎?、羝凇⑼庵軇用}硬化癥、糖尿病周圍神經病、左下肢骨折術后。

血糖控制目標及降糖治療方案——短期強化

血糖控制目標:患者為中年男性,一般情況尚好,面臨擇期骨科二次手術,應嚴格控制血糖。但糖尿病病程已17年,既往血糖控制差,并發(fā)癥多且已發(fā)生微血管病變,控制目標可放寬。綜合考慮,設定患者近期目標為空腹血糖5~7mmol/L,餐后血糖<10mmol/L,長期目標HbA1c<7.5%。

降糖治療方案:由于患者長期血糖控制差,糖代謝異常嚴重,有胰島素強化治療指征,所以入院后降糖方案為:二甲雙胍500mg3次/1天,餐時門冬胰島素+睡前甘精胰島素皮下注射,并根據血糖水平調整胰島素劑量。患者血糖逐漸達到上述目標,達標時門冬胰島素劑量為10IU(早)-12IU(中)-10IU(晚),甘精胰島素劑量為18IU,睡前注射。同時,患者接受了糖尿病教育,以及并發(fā)癥和其他危險因素的綜合管理。

方案轉換:轉為基礎胰島素+OADs后,血糖穩(wěn)定達標

轉換依據:1.患者曾有自行停用多次胰島素注射的經歷,其依從性差且希望減少胰島素注射次數,而簡化降糖方案也將有利于其保持正常生活節(jié)奏;2.患者糖尿病病程已接近20年,入院時胰島功能不佳,血糖控制達標時全天胰島素用量50IU(0.9IU/kg),是否有條件過渡為簡化方案仍需合理評估;3.進行100g饅頭餐的C肽釋放實驗,結果提示患者尚存在一定的胰島功能。

患者C肽釋放實驗血糖及C肽水平

轉換方案:治療方案調整為保留二甲雙胍和甘精胰島素,劑量不變,嘗試停用餐時胰島素并替換為格列美脲3mg1次/1天。

轉換后的血糖控制情況:轉換方案后監(jiān)測空腹血糖為5.3~5.5mmol/L,餐后血糖為6.9~10.2mmol/L。出院2個月后隨訪,患者規(guī)律監(jiān)測血糖,穩(wěn)定達標,無低血糖發(fā)生,已順利完成骨科二次手術。

本例患者為中年男性,病程長,既往血糖控制差,就診時空腹血糖>10mmol/L,HbA1c>9%,且近期外傷手術傷口愈合中,住院期間啟動的基礎胰島素+餐時胰島素強化治療,較短時間內糾正了患者的糖代謝紊亂。但患者因糖尿病視網膜病變已存在視力下降的情況,且外傷后行動不便,本人也強烈要求減少胰島素注射次數,若出院后維持每日4次注射的方案,給患者帶來較大挑戰(zhàn)。饅頭餐評估結果提示患者尚存一定的胰島β細胞功能,因此簡化治療方案以便患者長期依從。轉換方案中,二甲雙胍是2型糖尿病治療的一線用藥,甘精胰島素可外源性補充基礎胰島素,二者共同控制基線血糖。格列美脲是強效的磺脲類胰島素促泌劑,降糖效果確切的同時不加速胰島β細胞的功能衰退,且半衰期較長可每日1次服藥,控制餐后血糖的同時,增加了應用便捷性。本例患者從4次胰島素注射轉換為基礎胰島素+OADs的簡化方案后,2個月隨訪期間,用藥規(guī)律、血糖控制達標且保持良好,提示方案轉換成功。

胰島素強化治療是強有效的血糖控制途徑,但對患者長期堅持存在實際的挑戰(zhàn)。既往小型臨床研究及源于臨床工作中的病例提示,對于部分長病程的2型糖尿病,予胰島素強化治療糾正糖代謝紊亂、解除高糖毒性后,仍可轉換為基礎胰島素+OADs的方案,這有助于提高患者的認可和依從,從而達到血糖的長期控制,實現遠期獲益。

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