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【護理】?jì)和瘯r(shí)期1型糖尿病診療常規

2018-03-07 來(lái)源:兒童及青少年糖尿病關(guān)愛(ài)  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:糖尿病是體內胰島素缺乏或胰島素功能障礙所致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常的全身性慢性疾病。兒童時(shí)期糖尿病是指小于15歲的兒童發(fā)生糖尿病者;95%以上為1型糖尿病,極少數為2型糖尿病。
兒童時(shí)期1型糖尿病診療常規
 
糖尿病是體內胰島素缺乏或胰島素功能障礙所致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常的全身性慢性疾病。兒童時(shí)期糖尿病是指小于15歲的兒童發(fā)生糖尿病者;95%以上為1型糖尿病,極少數為2型糖尿病
 
病因
 
I型糖尿病是由于胰島β細胞被破壞而導致胰島素絕對缺乏所致。進(jìn)一步分為自身免疫性和特發(fā)性。特發(fā)性?xún)H見(jiàn)于美國黑人及南亞印度人,無(wú)自身免疫抗體,但仍有胰島素絕對缺乏。
 
多數認為自身免疫性I型糖尿病是在遺傳易感基因的基礎上,在外界環(huán)境因素的作用下,由于自身免疫反應,導致β細胞的損傷和破壞,最終因功能衰竭而發(fā)病,占I型糖尿病的絕大多數。
 
診斷

一、臨床表現
 
起病較急,部分患兒常因感染或飲食不當而誘發(fā)。典型表現為三多一少癥狀,即多飲、多尿、多食和體重減輕。多尿常為首發(fā)癥狀,如夜尿增多,甚至發(fā)生遺尿,較大兒童突然出現遺尿應考慮有糖尿病的可能性。
 
以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀者占20%~30%,年齡越小酮癥酸中毒的發(fā)生率越高。表現為精神萎靡、意識模糊甚至昏迷,呼吸深長(cháng),有酮味,節律不整,口唇櫻紅,惡心、嘔吐、腹痛,皮膚彈性差,眼窩凹陷,甚至休克等。
 
二、實(shí)驗室檢查

1.血糖:
 
WHO咨詢(xún)報告《糖尿病及其并發(fā)癥的定義、診斷和分型-1999》公布的糖尿病最新診斷標準為:
 
以靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)為標準:當患兒有“三多一少”癥狀、尿糖陽(yáng)性時(shí),空腹血糖≥7.0mmol/L(≥126mg/dL),或任意血漿血糖或口服葡萄糖耐量試驗2h的血糖≥11.2mmol/L(200mg/dL)者即可診斷為糖尿病。
 
2.尿糖
 
任意尿呈陽(yáng)性反應,根據含糖多少可分為(+),(+++),(+++)及(++++)。為了對糖尿病進(jìn)行監測應留取四段尿和四次尿;
 
四段尿:以三餐和睡眠之間的四段時(shí)間劃分留取的尿標本。如:早7點(diǎn)(早餐)至中午11點(diǎn)(午餐)為第一段尿,中午11點(diǎn)到下午5點(diǎn)(晚餐)為第二段尿,下午5點(diǎn)至晚9點(diǎn)(睡前)為第三段尿,晚9點(diǎn)至次晨7點(diǎn)為第四段尿。
 
四次尿:為每次餐前半小時(shí)及睡前半小時(shí)排空膀胱,在此后半小時(shí)中留取的尿。
 
3.尿酮體
 
糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿酮體陽(yáng)性。
 
4.葡萄糖耐量試驗
 
對臨床無(wú)癥狀、尿糖陽(yáng)性,但空腹和任意血漿葡萄糖濃度<11.1mmol/L的患兒不能確診為糖尿病時(shí),才需要進(jìn)行葡萄糖耐量試驗。葡萄糖用量為1.75g/kg,最大量不超過(guò)75g。溶于200~300mL水中,在5~15min內服完,于服糖前、服糖后30、60、120、180min分別取血測葡萄糖。
 
5.血液氣體分析和電解質(zhì)測定
 
有酮癥酸中毒時(shí)可見(jiàn)代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂等變化。
 
6.血脂
 
膽固醇、甘油三酯、游離脂肪酸等可增高。

7.血胰島素及C肽水平
 
可用于1型、2型糖尿病的鑒別診斷。1型糖尿病早期可見(jiàn)輕度下降,隨病程延長(cháng)而愈趨明顯。C肽在血中半衰期較長(cháng),測定值較穩定,在酮癥酸中毒糾正后檢測餐前及餐后2h的C肽值以了解患兒殘余β細胞功能,對指導胰島素治療有幫助。
 
8.血胰島細胞自身抗體測定
 
有條件單位可以開(kāi)展,如測血中谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ad),胰島素抗體(I-AAh),胰島細胞抗體(ICAAb)等,對1、2型糖尿病的鑒別有一定幫助。

治療

一、胰島素治療
 
根據胰島素的種類(lèi)及作用時(shí)間可分為短效普通胰島素(RI)、中效珠蛋白胰島素(NPH)和長(cháng)效魚(yú)精蛋白胰島素(PZl)。
 
1.劑量
 
新患兒開(kāi)始治療時(shí)可用RI0.5~1.0IU/(kg?d);年齡<3歲者用0.251U/(kg?d),總量分3~4次注射。每次于進(jìn)餐前20~30min皮下注射。參考殘余β細胞功能,如空腹C肽過(guò)低者及病程較長(cháng)者,早餐前用量偏大,中、晚餐前用量可相等。
 
混合胰島素(RI/NPH)治療:每日可注射2次,早餐前注射量占總量的2/3,晚餐前占1/3,一般RI與NPH之比不大于1:3,殘余β細胞功能較好者可用30:70,一般用50:50者效果好。先抽取短效胰島素,再抽取中效胰島素。用混合胰島素治療者,若午餐前血糖經(jīng)常≥11.2mmol/L,可在午餐前加用小量RI(2~4IU次)。
 
短效與長(cháng)效胰島素(RI/PZl)混合治療:兒科應用較少,一般用于病程較長(cháng)、使用胰島素劑量較多及需要長(cháng)效胰島素提供胰島素基礎量的患兒,可以在RI一日注射3~4次的基礎上,在早餐前或晚餐前的則中加入PZI混合注射;二者的比例需根據患兒的具體情況進(jìn)行個(gè)體化調整。一般需RI:PZI≥4:1。
 
2.劑量調整
 
根據血糖(有條件的單位可測定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖)和尿糖檢測結果按需調整胰島素劑量。
 
RI的調整早餐前用量:參照第一段尿及午餐前次尿尿糖進(jìn)行調整;午餐前用量:參照第二段尿及晚餐前次尿尿糖進(jìn)行調整;晚餐前用量:參照第三段尿和睡前次尿尿糖進(jìn)行調整;睡前用量:參照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖進(jìn)行調整。
 
短、中效胰島素混合治療的調整早餐前RI及晚餐前RI調整:同上述RI的調整方法,早餐前NPH根據第二段尿及晚餐前次尿尿糖調整。晚餐前NPH根據第四段尿及次日早餐前次尿尿糖調整。
 
3.注射部位
 
雙上臂前外側、大腿前外側、腹壁等部位為宜。應按順序成排輪換注射,每針每行間距均為2cm。以防止長(cháng)期在同一部位注射發(fā)生局部皮下組織的纖維化或萎縮。
 
二、計劃飲食
 
糖尿病兒童飲食計劃原則是應該滿(mǎn)足其生長(cháng)發(fā)育和日常活動(dòng)的需要。根據患兒家庭飲食習慣進(jìn)行適當限制和靈活掌握。
 
每日所需熱量=4184+年齡x(290-420)kJ=[1000+年齡x(70-100)kca1]。年齡偏小、較瘦的兒童應選擇較高的熱卡,<3歲兒童用每歲418.4kJ(100kcal),隨年齡而遞減;而年齡偏大、較胖,特別是青春期女孩則宜用較低的熱卡,可每歲209.2~251.0kJ(50~60kcal),總熱量≤8368kJ/d(≤2000kcal/d)。運動(dòng)量特大者可用較高熱量,熱量的分配為:碳水化合物占50%~55%;蛋白質(zhì)15%~20%;脂肪占25%~30%。
 
食物成分中蛋白質(zhì)應以動(dòng)物蛋白為主;脂肪應選用含不飽和脂肪酸的植物油。每日最好攝人足夠的蔬菜或含纖維素較多的食物。每日每餐的熱量分配應基本固定,可以分為早餐占1/5,午餐和晚餐各占2/5,每餐中留少量作為餐間點(diǎn)心,并按時(shí)定量進(jìn)餐。不能按時(shí)進(jìn)餐時(shí)必須測餐前血搪調整胰島素或進(jìn)餐量。

三、運動(dòng)治療
 
初診的糖尿病兒童在搪代謝紊亂階段,必須在血糖控制良好的情況下,根據年齡、運動(dòng)能力安排適當的項目,每天定時(shí)定量進(jìn)行運動(dòng)。運動(dòng)時(shí)需做好胰島素用量和飲食的凋整或運動(dòng)前加餐(如在第四節上體育課時(shí)),以防低血糖的發(fā)生。在酮癥酸中毒時(shí)不宜進(jìn)行任何運動(dòng)。
 
運動(dòng)可以提高胰島素的敏感性,降低血糖,增加能量消耗,減少肥胖的發(fā)生,調節血脂,增強體質(zhì)等,對糖尿病的治療和并發(fā)癥的防治有一定意義。
 
四、糖尿病患兒的教育及心理治療
 
應貫穿于糖尿病診治的整個(gè)過(guò)程,對患兒進(jìn)行糖尿病知識的普及及心理教育。使患兒樹(shù)立戰勝疾病的信心。住院期間應對家長(cháng)進(jìn)行糖尿病知識的教育。首先是治療的必需技能,如胰島素注射、飲食安排,血糖及尿糖監測等,針對患兒及家長(cháng)的焦慮、恐懼、緊張情緒等進(jìn)行細致的解釋和安慰,長(cháng)期治療控制好血糖的重要性等,糖尿病教育應逐步加深內容,使患兒及家長(cháng)配合治療,達到良好的控制效果,以防止、延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。
 
五、自我監測
 
出院患兒應做好家庭記錄,包括:飲食、胰島素用量,血糖,尿糖、尿酮體的檢查結果及參加活動(dòng)等情況,有助于每次門(mén)診復查時(shí)醫生根據病情變化及早采取治療措施。
 
六、糖尿病病情及慢性并發(fā)癥的監測

1.血糖及尿糖
 
血糖或尿糖每天測2~4次,至少2次。
 
2.血脂
 
糖尿病患兒常有脂代謝紊亂,應在開(kāi)始診斷及治療后進(jìn)行監測,最好每半年監測1次,以便及時(shí)糾正異常改變,防止大血管并發(fā)癥的發(fā)生。
 
3.糖化血紅蛋白(HbAIc)
 
正常值≤6%。應2~3個(gè)月測1次,1年至少4~6次。
 
4.其他
 
定期到門(mén)診隨訪(fǎng),無(wú)固定糖尿病門(mén)診時(shí),應由專(zhuān)門(mén)醫生對糖尿病患兒進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)。常規定期檢查跟底、尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白排泄率,每年應做1~2次上述檢查;以早期發(fā)現、治療糖尿病的慢性并發(fā)癥。
 
七、門(mén)診復診
 
出院后1~2周復診,病情穩定、家庭對治療技能掌握后,可2~3個(gè)月復診1次,每次復診前進(jìn)行血糖,24h尿糖和HbAlc的測定,定期進(jìn)行血脂及跟底等檢查。每次來(lái)診時(shí),醫生應了解家庭記錄和患兒情況,進(jìn)行身高、體重、血壓等體格檢查,對醫囑的修改建議及個(gè)人特殊情況的指導等。最好有營(yíng)養師協(xié)同進(jìn)行復診。
 
八、糖尿病兒童夏令營(yíng)或聯(lián)誼會(huì )
 
對患兒的治療和精神心理治療有較好的作用,有條件的單位應推廣。
 
糖尿病酮癥酸中毒處理

一、診斷依據
 
1.血漿葡萄糖濃度多數在發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)高達16.8mmol/L(300mg/dl)以上。
 
2.血pH值<7.3,HCO3-<15mmol/L。
 
3.由于電解質(zhì)影響陰離子間隙(AG)增高(正常值8~16);計算公式為AG=[K++Na+]-[Cl-+HCO-3]。
 
4.血酮體或尿酮體及尿糖陽(yáng)性。
 
二、治療
 
治療包括糾正脫水,酸中毒,電解質(zhì)紊亂,控制高血糖。開(kāi)放2條靜脈通道,分別用于糾正脫水、酸中毒和小劑量胰島素的輸注。

脫水、酸中毒的糾正:
 
1.累計丟失量:估計脫水程度:輕度60~80ml/kg,中度80~100ml/kg,重度100~120ml/kg;多數患兒以中度脫水為主。首先以0.9%NaCl溶液20ml/kg,于1~1.5h內輸入,然后根據血鈉濃度開(kāi)始用NaCl溶液或0.45%NaCl溶液輸注。累積丟失的1/2量于開(kāi)始治療后8~10h給予,其余1/2量于后14~16h勻速輸入,速度以10~20ml/(kg·h)為宜。
 
2.生理維持量:按60~80mlP(kg·d)計算,一般輸入1/3~1/2等滲液體,可根據病情及實(shí)驗室檢查結果加以調整。
 
3.含K+液的應用:患兒一旦有尿即可在每批液體中加入含K+溶液,總量為每日3~6mmol/kg,輸液內K+濃度≤40mmol/L,24h內補入。
 
4.堿性液的應用:需嚴格掌握,血pH<7.1,CO2CP<5.4mmol/L(12vol%)時(shí),為應用NaHCO3的指征。5%NaHCO3補充量=(15-所測HCO3-)(mmol)×體重(kg)×0.6,開(kāi)始用計算量的一半,以注射用水稀釋成1.4%濃度(等滲),于1~2h內輸入,復查血pH>7.2時(shí),即應停止。血pH越低糾正酸中毒越慢。
 
小劑量胰島素滴注法糾正糖代謝紊亂:
 
劑量:一般主張用RI0.1IUP(kg·h)。以0.9%NaCl溶液60ml稀釋,利用輸液泵控制速度為1ml/min,每1~2h監測血糖1次,根據血糖下降情況逐漸調整輸液速度,[自0.5ml/min即0.05IUP(kg·h)降低到0.25ml/min即0.025IU/(kg·h)。使血糖維持在11.2~14.0mmol/L(200~250mg/dl)為宜。當患兒清醒可以進(jìn)餐時(shí),在停止小劑量胰島素滴注之前半小時(shí),皮下注射RI0.25IU/(kg·次)。以防止血糖過(guò)快回升。
 
當血糖下降至11.2~14.0mmol/L(200~250mg/dl)時(shí),患兒仍嘔吐或難以進(jìn)食,或合并嚴重感染,而不能停止小劑量胰島素治療時(shí),可給含糖2.5%~5%的溶液滴注,但同時(shí)應
 
按每3~4g葡萄糖加用1IU胰島素的比例,加入RI。

感染的治療:
 
酮癥酸中毒時(shí)常伴感染,根據可能誘發(fā)感染的病原菌,選用適當的抗生素治療。
 
 
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