經(jīng)典病例丨腕管綜合征的罪魁禍?zhǔn)拙故翘悄虿?/h1>

2017-12-22 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：腕管綜合征（CarpalTunnelSyndrome，CTS）是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患，腕管綜合征的病理基礎(chǔ)是正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓，常見癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)（拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半）感覺異常和/或麻木，是手外科醫(yī)生最常進(jìn)行手術(shù)治療的疾患。

　　本文為一則糖尿病致腕管綜合征案例，一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。

　　腕管綜合征（CarpalTunnelSyndrome，CTS）是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患，腕管綜合征的病理基礎(chǔ)是正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓，常見癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)（拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半）感覺異常和/或麻木，是手外科醫(yī)生最常進(jìn)行手術(shù)治療的疾患。而糖尿病在一般人的印象里主要癥狀都是三多（多食、多飲、多尿）一少（消瘦），似乎腕管綜合征和糖尿病扯不上關(guān)系，腕管綜合征既然是手外科醫(yī)生最常進(jìn)行的手術(shù)，這種病肯定是一種外科病，其實(shí)不然，這個(gè)病還真不一定完全是外科病，因?yàn)檫@有可能是糖尿病搗的鬼。請(qǐng)看下面的病例：

　　王女士，51歲，某公司財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)，糖尿病史10年，平時(shí)口服降糖藥，血糖控制尚可，工作關(guān)系，經(jīng)常使用電腦，三個(gè)月前開始感右拇、食、中指刺痛和麻木感。每天工作時(shí)加重，休息后好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸加重，夜間常被痛醒，須甩手、按捏手部才能緩解。去醫(yī)院外科就診，查體發(fā)現(xiàn)，橈側(cè)3個(gè)半手指感覺減退，肌電檢查提示正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度在腕管段減慢，提示腕管綜合征。醫(yī)生說(shuō)可能與經(jīng)常使用電腦有關(guān)，建議手術(shù)治療，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖9.5mmol/L，餐后血糖12.8mmol/L，外科醫(yī)生建議先轉(zhuǎn)內(nèi)分泌門診，控制好血糖再考慮手術(shù)治療。內(nèi)分泌醫(yī)師告訴王女士，其實(shí)她的腕管綜合征與她本身的糖尿病有很大關(guān)系，不單單是經(jīng)常使用電腦的原因。

　　眾所周知糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)多種多樣，而單神經(jīng)病變是其中之一，包括正中神經(jīng)病變（導(dǎo)致腕管綜合征）、尺神經(jīng)病變、腓總神經(jīng)病變等，糖尿病患者的周圍神經(jīng)更容易受壓，單神經(jīng)病變和神經(jīng)局部受壓密切相關(guān)，其中就以腕管綜合征最常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)20-30%的糖尿病患者可經(jīng)電生理檢查證實(shí)存在腕管綜合征，糖尿病患者罹患此癥是非糖尿病患者的三倍，因此糖尿病引起的腕管綜合征臨床并不少見，而且多見于女性患者。如果糖尿病患者的手指出現(xiàn)疼痛、麻木，應(yīng)當(dāng)考慮腕管綜合征，事實(shí)上近些年來(lái)糖尿病已成為腕管綜合征的主要發(fā)病原因。上述病例中王女士的腕管綜合征固然與她長(zhǎng)期使用電腦有關(guān)，但血糖高應(yīng)該最重要的因素。[1]

　　糖尿病腕管綜合征有什么臨床表現(xiàn)？

　　腕管綜合征患者開始會(huì)發(fā)現(xiàn)橈側(cè)三個(gè)半手指（拇、食、中指和環(huán)指橈側(cè)半）麻木、刺痛感，這種感覺在夜間尤為明顯，患者常常被麻醒，甩手、擠捏或者反復(fù)握拳后方可緩解，影響睡眠。患者在白天從事某些活動(dòng)也會(huì)引起手指麻木的加重，如做針線活、駕車，使用電腦、長(zhǎng)時(shí)間手持電話等。部分患者早期只感到中指或中環(huán)指指尖麻木不適，而到后期才感覺拇指、食指、中指和環(huán)指橈側(cè)半均出現(xiàn)麻木不適。與單純的腕管綜合征相比，由于糖尿病上肢神經(jīng)病變經(jīng)常累及尺神經(jīng)，可能會(huì)導(dǎo)致五個(gè)手指單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)疼痛、麻木，有些患者還會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛。隨著病情進(jìn)展，患者感到手部鈍痛，抽筋感以及無(wú)力，持物時(shí)經(jīng)常掉落地上。部分患者漸感大魚際肌萎縮，拇指對(duì)掌無(wú)力。部分患者也可無(wú)感覺障礙，單純以大魚際肌萎縮就診。

　　如何正確診斷糖尿病腕管綜合征？

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查，診斷并不困難。糖尿病患者夜間手指麻痛，影響睡眠，感覺障礙分布局限于橈側(cè)三個(gè)半手指，就應(yīng)高度懷疑腕管綜合征診斷。

　　查體：檢查結(jié)果包括正中神經(jīng)支配區(qū)（橈側(cè)三個(gè)半手指）的感覺異常、痛覺麻木、大魚際萎縮、拇指外展無(wú)力、Tinel征（神經(jīng)叩擊試驗(yàn)）陽(yáng)性、Phalen征（屈腕試驗(yàn)）陽(yáng)性等。Phalen認(rèn)為，體格檢查發(fā)現(xiàn)以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)即應(yīng)考慮CTS：正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常、Tinel征（神經(jīng)叩擊試驗(yàn)）陽(yáng)性、Phalen征（屈腕試驗(yàn)）陽(yáng)性。[2]

　　輔助檢查：目前尚缺乏理想的診斷CTS的檢查方法，輔助檢查主要是電生理檢查，神經(jīng)傳導(dǎo)速度在腕段如果明顯延長(zhǎng)，強(qiáng)烈提示正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓。絕大部分有癥狀的CTS患者電診斷結(jié)果為陽(yáng)性。據(jù)研究電診斷檢查（包括神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)試和肌電圖）其敏感度49%～84%，特異度為95%～99%，被公認(rèn)為是診斷CTS的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　鑒別診斷：須檢查頸肩部以及神經(jīng)反射，以除外頸椎病。尤其是電腦操作者，由于長(zhǎng)時(shí)間坐位工作，腕管綜合征常合并頸肩部疼痛，應(yīng)注意除外頸椎病導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫。少數(shù)情況下，頸椎病導(dǎo)致神經(jīng)壓迫亦可引起類似腕管綜合征樣癥狀，但其神經(jīng)受累范圍廣泛，頸肩部活動(dòng)常誘發(fā)自上而下的放射痛，感覺障礙區(qū)域和肌肉受累的范圍不局限于正中神經(jīng)，臨床上通過(guò)仔細(xì)檢查，不難鑒別。

　　糖尿病腕管綜合征如何治療？

　　包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，治療選擇取決于癥狀的嚴(yán)重程度，但不論采取何種治療措施，都應(yīng)該針對(duì)病因，建立在良好的血糖控制和體重控制的基礎(chǔ)上，否則不但效果不好，而且容易復(fù)發(fā)。

　　（1）非手術(shù)治療：

       對(duì)于癥狀較輕者，可以采用非手術(shù)保守治療，包括腕部休息、支具固定、理療和腕管內(nèi)封閉治療等，還可以輔助口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。具體措施如下：

　?、俣嗍褂谜Ｊ郑苊膺^(guò)多用患手；并避免長(zhǎng)時(shí)間處于垂腕姿勢(shì)。

　?、谒X時(shí)可以用枕頭抬高患側(cè)前臂；患者避免誘發(fā)的活動(dòng)，掌側(cè)用加板固定腕關(guān)節(jié)于中間位，雖然夾板固定白天長(zhǎng)時(shí)間使用十分不便，但夜間使用對(duì)緩解患者夜間痛疼十分有效。

　?、壅{(diào)整工作方式對(duì)于因手的過(guò)度使用而引起的癥狀，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整工作方式，如調(diào)整計(jì)算機(jī)操作員的鍵盤和座椅高度；工作中定期休息，并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)

　?、芩幬镏委煟喊诜窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)藥如α-硫辛酸、甲鈷胺等，幫助神經(jīng)修復(fù)；非類固醇類抗炎藥，可以抑制局部炎癥反應(yīng)和鎮(zhèn)痛。腕管內(nèi)注射類固醇激素可以暫時(shí)緩解癥狀但大多數(shù)需要重復(fù)注射，而且可能影響血糖的控制。[3]

　?。?）手術(shù)治療：

        一般認(rèn)為，年齡超過(guò)50歲，保守治療方案不能緩解癥狀，伴屈肌腱增生性滑膜炎或魚際肌萎縮的患者，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)將腕橫韌帶松解，通常疼痛癥狀可迅速緩解，但感覺功能和肌肉萎縮的恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間。1924年，HerbertGalloway做了第一例腕管松解手術(shù)。之后，出現(xiàn)了多種手術(shù)方法，包括各種切開手術(shù)、小切口減壓及內(nèi)窺鏡手術(shù)等。盡管手術(shù)目的是松解正中神經(jīng)，但也可能因醫(yī)源性原因造成一束甚至幾束正中神經(jīng)損傷。因此，無(wú)論偏愛何種手術(shù)方式，都應(yīng)當(dāng)以可以充分顯露正中神經(jīng)為前提，以免傷及神經(jīng)。對(duì)于腕部結(jié)構(gòu)有損傷、有占位性病變、有滑膜病變、需二次松解減壓者，最好還是做切開松解減壓，而且還是長(zhǎng)切口，以便能實(shí)施附加手術(shù)。使用短切口出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，如操作困難、難于直視等，也應(yīng)該延長(zhǎng)切口，變短切口為長(zhǎng)切口，以免發(fā)生意外。值得注意的是外科手術(shù)雖然可不同程度的緩解患者的癥狀，但對(duì)肌肉萎縮及感覺異常沒有特殊的益處。[4]