原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，在臨床上極易被忽略，但當出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍等情況時，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。

　　病例

　　李女士，51歲，因反復(fù)上腹部疼痛一年，柏油樣便一次就診?；颊哂谝荒昵笆状我蛏细雇淳驮\于當?shù)匦l(wèi)生院，胃鏡檢查提示：胃竇粘膜欠光滑，大彎側(cè)，見一大小約0.5cm*0.6cm潰瘍，覆黃白苔，周邊粘膜充血、水腫，診斷為胃潰瘍，C14呼氣試驗未提示幽門螺桿菌感染，予以口服奧美拉唑20mg,Bid,口服；膠體果膠鉍膠囊100mg.Tid口服，治療6周后癥狀明顯減輕，上腹痛消失，患者自行停藥，后上腹痛間斷發(fā)作復(fù)發(fā)數(shù)次，患者去市級醫(yī)院就診兩次，行胃鏡檢查均提示：胃潰瘍、慢性淺表性胃炎。

　　此次因上腹痛復(fù)發(fā)并出現(xiàn)柏油樣便一次而在我院內(nèi)科住院治療。查體：輕度貧血貌，甲狀腺未觸及腫大，頸部未聞及雜音；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率約80次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，雙下肢無水腫；生理反射存在，病例反射未引出。否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，無吸煙飲酒史；無家族性遺傳病史。考慮到患者一年來胃潰瘍反復(fù)發(fā)作，經(jīng)抑酸、保護胃黏膜及對癥治療后，雖然癥狀可減輕，但仍反復(fù)發(fā)作，須全面檢查進一步除外其它系統(tǒng)病變。入科后查血常規(guī)WBC：6.2×109/L；RBC：3.1×1012/L；Hb：95g/L；電解質(zhì)K+：4.2mmol/L，Na+136mmol/L，Ca2+：3.08mmol/L；腎功：PHOS0.55mmol/L；心電圖、胸片、腹部彩超等檢查正常，胃鏡仍提示胃潰瘍；患者血鈣明顯增高，血磷偏低，結(jié)合患者一年來反復(fù)胃潰瘍病史，高度懷疑甲狀旁腺功能亢進癥，遂行甲狀旁腺激素（PTH）檢查，結(jié)果為19.70pmol/L，甲狀腺CT平掃增強：左側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，腺瘤可能，左側(cè)甲狀旁腺腺瘤或增生可能性大；腹部CT：右腎結(jié)石；骨密度相關(guān)檢查：提示骨質(zhì)疏松；頸部MRI顯像示：甲狀腺左葉下極放射性濃聚區(qū)，考慮為甲狀旁腺腺瘤或增生可能性大。請甲狀腺外科會診，綜合以上檢查結(jié)果，診斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后患者癥狀緩解，復(fù)查血鈣、PHOS、PTH恢復(fù)正常，繼續(xù)予以抑酸、保護胃黏膜治療，6周后復(fù)查胃鏡胃潰瘍愈合，未在復(fù)發(fā)。

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多，以血鈣升高為主要特點并且臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)病變的一組臨床綜合征。其中消化系統(tǒng)的表現(xiàn)有：消化不良，納差，惡心，嘔吐及便秘；可伴有復(fù)發(fā)性消化性潰瘍，藥物治療往往無效，就像病例中的李女士那樣，潰瘍反復(fù)發(fā)作，其原因主要是血鈣升高能顯著增加胃酸的分泌，一方面通過鈣離子促進突觸釋放乙酰膽堿,興奮迷走神經(jīng)刺激胃壁細胞分泌胃酸；另一方面直接刺激迷走神經(jīng)引起胃泌素分泌，從而導致胃酸分泌增加，結(jié)果是導致潰瘍反復(fù)發(fā)作，久治不愈。所以臨床上遇到反復(fù)胃潰瘍病史就診的患者，我們要多想幾個為什么，莫忘了甲狀旁腺功能亢進癥這個內(nèi)分泌病。

　　知識回顧

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，在臨床上極易被忽略，但當出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍等情況時，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。

　　1.定性檢查：重點是以下三個檢查

　　（1）血清鈣：高血鈣是本癥最主要的生化指標，最具診斷價值。有許多病人需要在同一實驗室重復(fù)幾次化驗才能發(fā)現(xiàn)。血鈣>2.6mmol/l才能診斷高血鈣。如果能夠測定游離鈣，對高鈣血癥診斷更為有利。

　?。?）血清磷：正常成人為0.97～1.45mmol/l，兒童為1.29～2.10mmol/l。甲旁亢時80%病人血磷降低，因PTH“溶骨排磷”作用所致。必須強調(diào)空腹血磷下降。低磷血癥是PHPT的生化特征之一。如出現(xiàn)高磷血癥常提示腎功能不全或高磷攝入。甲旁亢時，由于PTH的作用使腎臟對碳酸氫鹽的重吸收減少，對氯的重吸收增加，會導致高氯血癥，血氯/磷比值會升高，通常＞33。

　?。?）PTH測定：原發(fā)性甲旁亢中，55%～95%病人的血清中PTH明顯增高。如血鈣增高時PTH也增高對甲旁亢有特殊診斷意義。

　　2.甲旁亢的定位診斷方法和優(yōu)缺點

　　由于原發(fā)性甲旁亢大多為甲狀旁腺腺瘤，故影像學檢查可提示病變部位利于手術(shù)探查。定位檢查包括頸部超聲、CT、MRI、ECT、奧曲肽掃描。

　　（1）頸部超聲受操作者影響較大，有效率為70%～79%，可以發(fā)現(xiàn)0.5～1cm的腫瘤，假陽性僅4%。但不容易發(fā)現(xiàn)異位和胸骨后甲狀旁腺病變。

　?。?）CT及MRI診斷意義相當，上縱隔的陽性率67%，發(fā)現(xiàn)的最小病變?yōu)?.6cm。

　?。?）ECT特異性高，但敏感性低；可檢出直徑1cm以上的病變。

　?。?）奧曲肽掃描特異性及敏感性均相對較低；

　　（5）定位相對困難，建議行多個檢查同時定位，互相參考。

　　3.高鈣血癥對靶器官的影響

　?。?）骨關(guān)節(jié)損害

　　全身性彌漫性骨病，多為承受重力的骨骼，如下肢、腰椎。體檢時可有長骨部位壓痛，發(fā)生自發(fā)性骨折，尤其在囊性病變部位，多發(fā)生在長骨。關(guān)節(jié)痛系軟骨下骨折或侵襲性關(guān)節(jié)炎所致，極易誤診為類風濕性關(guān)節(jié)炎。

　?。?）泌尿系統(tǒng)

　　約2/3患者可有腎小管損害，常見的是復(fù)發(fā)性泌尿道結(jié)石，腎絞痛，血尿、導致失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。易反復(fù)尿路感染，形成不可逆的腎功能衰竭。

　　（3）消化系統(tǒng)

　　病人有消化不良，納差，惡心，嘔吐及便秘。可伴有復(fù)發(fā)性消化性潰瘍，藥物治療無效。摘除甲狀旁腺腺瘤后可使痊愈。5%～10%病人有急、慢性胰腺炎發(fā)作。

　?。?）心血管系統(tǒng)

　　高血鈣使血管平滑肌收縮，血管鈣化，形成高血壓，心內(nèi)膜及心肌鈣化使心功能減退。心電圖可見Q-T間期縮短、ST-T改變、房室傳導阻滯和低血鉀性U波，未及時治療可引起致命性心律不齊。

　　（5）神經(jīng)精神病變

　　當血鈣3～4mmol/l時有精神衰弱癥狀。4mmol/l時呈精神病，高鈣對腦細胞的毒性，可干擾腦細胞電生理活動，產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀；出現(xiàn)譫妄，精神錯亂。接近5mmol/l時昏迷不醒。少數(shù)有頭痛、腦卒中、錐體外系病變、麻痹，可能與顱內(nèi)鈣化有關(guān)。

　　（6）肌肉系統(tǒng)

　　肌無力，近端肌肉疼痛，萎縮，肌肉活檢呈非特異性改變。肌電圖可報告為肌源性或神經(jīng)源性，可誤診為周圍神經(jīng)炎。

　　4.治療

　?。?）手術(shù)是治療甲狀旁腺機能亢進的有效方法。有手術(shù)指征的患者都要首先考慮手術(shù)治療。

　?。?）內(nèi)科治療

　　當有嚴重心血管和嚴重高鈣血癥暫時不能手術(shù)時可以先用藥物治療，為手術(shù)創(chuàng)造條件。?限制含高鈣食物攝入,盡量避免使用鋰劑、噻嗪類利尿劑；抑制PTH分泌：β-受體抑制劑心得安及甲氰咪呱的應(yīng)用，但作用欠可靠；抑制PTH對骨的作用：磷酸鹽有增加血磷，使鈣鹽沉積在骨內(nèi)引起血鈣降低的作用，其次抑制1,25（OH）2D3的生成，導致腸鈣吸收減少使血鈣降低。由于磷制劑對胃腸道反應(yīng)，加上磷制劑刺激PTH分泌會引起軟組織異位鈣化等副作用，目前已不推薦用于原發(fā)性甲旁亢的治療；雌激素：適用與絕經(jīng)婦女患者，要權(quán)衡使用，建議用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑-雷諾昔芬；血鈣高者使用二膦酸鹽抑制破骨活性，降低血鈣。也可用降鈣素，起效快，不良反應(yīng)少，但效果不如雙膦酸鹽顯著。